HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA.

HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA (INTERPRETAR, ENJUICIAR Y PROPONER)

Dr. Raúl F. Vázquez Compeán

La consulta pediátrica es una valoración del niño (a) sano o enfermo. Se da énfasis en la conducta anticipada y prevención de enfermedades, así como también de la vigilancia del crecimiento y desarrollo y detección selectiva para trastornos con intervención temprana. Esto es lo que hace que la pediatría sea única entre las disciplinas médicas.

La base de las consulta es la historia clínica (HC) que puede ser breve y sencilla como en la vista prenatal y para la conservación de la salud. En la HC desde el inicio la información es interpretada, enjuiciada y hay propuesta o decisiones inmediatas en procesos agudos, en consultorio, para enviarlo al servicio de urgencias o a su hogar para cuidados y tratamiento. El trato al paciente permite al médico formarse un juicio clínico (proceso de pensamiento y comprensión con reflexión) cada día mejor, educar y dar consejo a la familia y cuando es posible al paciente.

Es imprescindible que el médico comprenda que el niño es parte de un trinomio: madre-hijo-padre. En el RN, lactante y gran parte de los preescolares el interrogatorio es indirecto. Obtenga información que proporcione un cuadro de aptitudes, talentos y vulnerabilidad del niño, de los obstáculos y frustaciones, y del estilo de enfrentar los problemas, sobre todo en preescolares y escolares. En lactantes, deduzca las principales inquietudes de la visita y detalle cada una de ellas. Especifique como afecta cada inquietud o preocupación a la capacidad del niño para actuar (comer, dormir, jugar, etc.) de manera apropiada. ¡Hable con ellos, cárguelos en brazos, tranquilícelos y déjelos participar! Si tienen ya edad suficiente, escúchelos con atención. Cuando mayor es el niño tanto más conveniente resulta incluirlo en la entrevista, preguntándole a él directamente.

Recuerde: las inquietudes o preocupaciones expuestas primariamente por una madre o su hijo (a), pueden no ser la razón principal de la visita, en especial los jóvenes de 10 o más años. ¿Parecen que están todos tranquilos: padres, el (la) niño (a) o joven)? ¿Alguno de los padres tiene prisa?¿Qué esperan de mi o tratan de decirme la madre, etc.? Diríjase a los padres con amabilidad, explíqueles con brevedad lo que va a hacerse y cómo pueden ellos ayudar. Al igual que los adultos los niños desean que se les preste atención; no les gusta que se les trate de modo condescendiente y les gusta jugar. Muestre interés por el paciente, no exprese lastima, ni menosprecie al niño o a los padres. ¿Sospecha de abuso? En jóvenes la primera impresión que se tenga será para siempre. A medida que crece cambian su estilo de relación con el médico, ya que se independizan progresivamente de sus padres y relacionan por sí mismos. El trato debe ser cálido y respetuoso de su privacidad y confidencialidad. Apoye y promueva sus preguntas en la consulta, logrando un ambiente de confianza para una comunicación eficaz. ¿Es sintonía con el paciente y su familia?, ¿Existe ambiente de credibilidad, confianza y participación libre? Fomente autoestima genuina basada en: conocimiento, cuidado, responsabilidad y respeto. Evite comunicación basada en autoridad y obediencia. No juzgue y consiga confianza y aprecie lo que dice el (la) joven paciente; reemplace la palabra “pero” por “y”, logrando una conducta flexible para responder a lo que se ve y oye. Apoye y logre que el adolescente se conozca así mismo. Sea prudente en los comentarios y atienda el tono de voz con que lo diga. Obtenga la mayor información de cada síntoma o signo y registre datos negativos útiles. Realice preguntas claras para obtener respuestas precisas y cuando dude de la veracidad de los hechos o datos que se consideren imprecisos haga una breve anotación.

Después de que realice el interrogatorio y obtenga ficha de identificación, origen y veracidad de la historia, padecimiento actual, manifestaciones y síntomas generales, antecedentes familiares y árbol genealógico, crecimiento y desarrollo, etc., se continúa con la exploración física del niño.

Las interacciones e instrucciones ayudan al niño (a) a entender lo que ocurre y lo que se espera. Si el paciente coopera, lo que es común cuando hay confianza y edades mayores de cuatro a cinco años, se inicia el siguiente orden: inspección, palpación y auscultación, general y particular, de procedimientos sencillos a complejos y al final los molestos y dolorosos; valuación de la inteligencia y reacción del niñeo (a) a la enfermedad y la hospitalización. Una actitud gentil y amable, así como una voz tranquila, ayudan a establecer un ambiente que permite una exploración física sin temor. Así los procedimientos en armonía, con eficacia y de manera sistemática. Desde el inicio de la comunicación con los padres y/o paciente (consultorio, servicio de urgencias o por teléfono). ¿Cuál es la condición del enfermo?, ¿Intensidad de la enfermedad: mínima, moderada o severa? Requiere valoración clínica inmediata. ¿Evento agudo que pone en peligro la vida? Atención en el servicio de urgencias para vigilancia y nueva valoración, trátelo. Realice acciones oportunas y efectivas. ¿Estable o inestable?

Padecimiento actual habitual. Obtenga la mayor información de los padres y/o el paciente. Si es preescolar identifique hasta donde sea posible los signos y síntomas, a menudo lo hacen en forma clara. Los demás detalles y el tiempo de inicio de los síntomas, aclárelo con los padres. Distinga lo que pertenece a una enfermedad anterior, y cuáles son los datos de una enfermedad presente o un padecimiento actual.

Conozca las circunstancias de aparición de las manifestaciones iniciales sobe todo tratándose de cuadros agudos, recientes o recurrentes. Anote las características de los signos y síntomas y aprenda a adquirir flexibilidad en la técnica del interrogatorio. Todas las preguntas deben ser claras y breves, de tal manera que el paciente o los padres no tengan dificultad de entenderlas. No haga dos o más preguntas a la vez y no acepte términos médicos que usen los familiares a menudo incorrectos, ni su juicio personal acerca del porqué de los síntomas.

Los niños con procesos crónicos pueden tener graves consecuencias: desaceleración del ritmo de crecimiento, restricción de actividades físicas y psicológicas y reducción de autoestima y de sensación de seguridad. En lactantes tienen acceso de llanto o irritabilidad y hay necesidad mayor de confort físico y emocional.

La cronología es lo que más ayuda a contribuir en la organización y claridad de la historia clínica. Anote el grado de enfermedad que ha afectado el estado general del paciente. La redacción de la información obtenida debe ser clara, coherente y precisa, ni demasiada extensa y detallada, de tal manera que cuando alguien la lea, aun cuando no haya visto el paciente, tenga una idea exacta del problema. El padecimiento actual en el RN involucra: evolución del embarazo, trabajo de parto y si las condiciones al nacer corresponde a la exploración física. ¿Transición normal? ¿Compromiso perinatal in utero? ¿Factores de riego? ¿Sano y cuidados? ¿Reanimación? ¿Cuidados de rutina, soporte o continuos?

Padecimiento actual de la víctima de trauma. Información de la fase pre-traumática o condiciones que indujeron al incidente del trauma.: ¿alcohol? En lactantes y preescolares por su tamaño, el daño es mayor y la lesión es del órgano más próximo: costillas no fracturadas y contusión pulmonar. ¿Trauma multisistémico? ¿El niño fue ocupante, peatón o ciclista, etc? Valore magnitud, mecanismo y tipo de lesión. ¿Qué tipo de impacto? ¿Volcamiento o eyección? ¿Deformidad del vehículo? En trauma cerrado el mecanismo de lesión es por desgarro, compresión o ambos. ¿Víscera hueca u órgano sólido? ¿Uso del cinturón de seguridad? Las victimas que son expulsadas fuera del vehículo sufren fracturas de columna o riesgo de morir. ¿Velocidad en el accidente? ¿Qué fuerzas estuvieron involucradas (cerrado vs penetrante; compresión vs desgarro)?

Si fue una caída: ¿de qué altura fuer? La superficie sobre la que cayó ¿puede ser deformada? A menos deformidad la lesión es más severa. ¿Cuál es la distancia de detención? y ¿cuál parte del cuerpo se golpeó primero? Si fue una explosión: ¿Qué tan cerca estaba el paciente? ¿Cuáles son las lesiones primarias (órganos con gas); secundarias (laceraciones, fracturas y quemaduras) y terciarias (la víctima en misil) más probables. Si son lesiones penetrantes: ¿dónde estaba el asaltante? ¿Qué arma fue utilizada? ¿Qué tipo de proyectil? ¿A qué distancia fue el disparo? ¿Información de paramédicos, familiares, etc.? ¿Sospecha o evidencia maltrato intencionado?

Las respuestas a las preguntas anteriores es esencial para detectar los efectos no visibles del trauma en el cuerpo, pregunte a los paramédicos, ambulantes, etc., obtener un padecimiento actual útil y realizar mejor la exploración física general y/o intencionada (durante el paso del paciente a la camilla de traslado –inmovilizado o no—a la cama de hospital; ¿lesiones agregadas, eventos durante el traslado?) con vigilancia orientada a confirmar o no, las sospecha de lesión a órganos, conociendo el mecanismo de impacto o daño. Esto permite la valoración inicial para identificar procesos que amenazan la vida del paciente y se inician simultáneamente los métodos terapéuticos (ver Urgencias y/o Terapia intensiva)

Antecedentes familiares. Estado de salud y edad de los padres, hermanos tíos o abuelos con escolaridad y estado laboral, enfermedades previas, situación económica, situación social (hijo legítimo, adoptado, consanguinidad,

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