Hitoria clinica

HISTORIA CLINICA

La historia clínica o expedienté clínico es la constancia escrita de todas la comprobaciones realizadas en el examen médico.

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (medico) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes.

La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista legal, que registra información asistencial, personal y social. Es el documento principal de un sistema de información hospitalario. Este lleva el registro completo del paciente durante su enfermedad.

La historia clínica pasa a ser un documentó jurídico porque es donde se lleva el registro de la práctica medica y el cumplimiento de los principales deberes del personal respecto al paciente.

ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA

La historia clínica se compone de las siguientes partes:

• Interrogatorio.

• Exploración física.

• Diagnósticos.

• Terapéutica empleada y resultados obtenidos.

INTERROGATORIO

En esta parte se registra al paciente en cuanto a su nombre y edad y se tomara nota de los antecedentes del paciente, siempre teniendo una buena comunicación con él. Las preguntas deben de ser cortas y tratar de que las respuestas del paciente también lo sean. La información que se debe de obtener es la siguiente.

• Salud general y registro del peso corporal.

• Enfermedades de la niñez.

• Enfermedades de la edad adulta.

• Lesiones.

• Operaciones.

• Medicamentos anteriores y actuales.

• Molestia principal.

• Enfermedad actual.

• Historia anterior.

• Historia familiar.

• Historia social o personal.

Si el paciente presenta molestia o dificultades al contestar las preguntas de la historia, debe de mostrarse cortes y atender primero la dolencia actual del paciente.

EXPLORACION FISICA

Son el conjunto de procedimiento de exploración clínica que se aplican al paciente un vez interrogado.

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