INSTRUMENTO EPIDEMIOLÓGICO

INSTRUMENTO EPIDEMIOLÓGICO DE RIESGOS FÍSICOS POR TEMPERATURA

A. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

1.

1. NOMBRE COMPLETO:

2. CEDULA DE CIUDADANIA:

3. EDAD:

4. GENERO: FEMENINO MASCULINO

5. DIRECCION:

6. BARRIO: VEREDA: 7. TELEFONO:

8. CIUDAD: 9. DEPARTAMENTO: 10. PAIS:

11. ESCOLARIDAD: PRIMARIA SECUNDARIA TECNOLOGIA UNIVERSIDAD

12. CARGO:

13. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO: AÑOS MESES DIAS

14. HORARIO DE TRABAJO: DIURNO NOCTURNO

15. TIPO DE AFILIACION A SALUD: CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO

16. ESTA AFILIADO A ARL: SI NO

17. RAZON SOCIAL:

18. DIRECCION:

19. TELEFONO:

20. MAIL:

21. DEPARTAMENTO: 22. MUNICIPIO:

23. ACTIVIDAD ECONOMICA:

B. INFORMACION DE LA EMPRESA

24.

C. EVALUACION SOBRE LAS CONDICIONES DE SALUD OSTEOMUSCULAR DE LOS TRABAJADORES

Marque con una X la respuesta que usted crea apropiada para cada pregunta.

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