Introduccion A Las Fistulas

Introducción

Las heridas y fístulas enterocutáneas representan una patología grave, que debe ser abordada de manera frecuente por el equipo de salud. Constituye un problema de importancia nacional, ya que: genera elevados costos médicos por concepto de hospitalizaciones prolongadas; altera la calidad de vida de los pacientes y de su grupo familiar; y a menudo se asocia a complicaciones de patologías concomitantes. El tratamiento puede ser extremadamente complejo y requiere una intervención multidisciplinaria adaptada a cada caso, en donde la enfermera juega un rol preponderante en la recuperación del paciente.

Entre 75 y 90% de las heridas y fístulas enterocutáneas se presentan como complicaciones postoperatorias, con una incidencia de 0,8 a 2% del total de las cirugías abdominales, aunque, considerando el aumento de la expectativa de vida y los avances de la técnica quirúrgica en patologías cada día más complejas, es probable que esta cifra aumente. En 1960, Edmunds y cols (1) informaron una mortalidad global de 43% en 157 pacientes fistulizados; en la actualidad la mayoría de las publicaciones muestran cifras bastante menores, que oscilan entre 5 y 21%, lo que implica un gran avance.

Los factores predisponentes para desarrollar fístulas son conocidos: sepsis, desnutrición, desequilibrio hidroelectrolítico, cáncer, VIH y edad avanzada. Cuando la herida coexiste con factores agravantes como los recién enunciados, la mortalidad asciende de manera significativa, pudiendo superar el 60%. El grado de desequilibrio del medio interno es directamente proporcional al flujo a través de la fístula o herida enterocutánea, lo que ocasiona alteraciones variables en los niveles plasmáticos de sodio, potasio, cloro, magnesio y zinc, asociados a deshidratación y otros trastornos metabólicos graves. Por otro lado, la pérdida de nutrientes por la fístula, la disminución de la ingesta, el íleo postoperatorio y el aumento del gasto calórico por sepsis genera desnutrición, que puede ser especialmente grave en aquellos pacientes que tenían algún grado de hipoproteinemia antes del evento que provocó la herida. Como consecuencia de lo anterior, se prolonga el íleo, aumenta la probabilidad de dehiscencia de la herida operatoria, disminuye la función muscular por atrofia, aumenta el riesgo de infecciones locales y sistémicas y aumenta la tasa de complicaciones relacionadas con la hospitalización, como infecciones intrahospitalarias y escaras. Además, el contenido entérico que se derrama sobre la piel que rodea a la herida o fístula puede provocar una dermatitis por irritación química que, si no se controla mediante medidas de enfermería apropiadas, puede llevar a la destrucción parietal.

Conceptos básicos

La piel es una estructura que protege al cuerpo de las agresiones externas y participa en la regulación de la temperatura y en las relaciones sensoriales con el ambiente. Este órgano se compone de 3 capas: epidermis, dermis e hipodermis, además de los llamados anexos, que incluyen pelos, uñas y glándulas sebáceas.

Una herida es toda pérdida de solución de continuidad del tejido que cubre el cuerpo humano. Es importante enfatizar que la herida no es un proceso aislado, sino que afecta a todo el organismo, provocando en éste un estado de alarma general. La regeneración de una herida se produce en cinco etapas: la primera es la fase exudativa, en que la superficie se cubre con un tapón de fibrina; luego se produce una respuesta inflamatoria, que alcanza su máxima intensidad durante las primeras 24 a 36 horas; posteriormente se observan las fases de regeneración del epitelio sobre la superficie dañada, multiplicación de células nuevas y diferenciación del nuevo epitelio formado. Existen factores generales y locales que afectan negativamente el proceso de curación y que la enfermera debe considerar. Dentro de los generales destacan: inmovilidad, incontinencia de esfínteres, bajo nivel de conciencia, desnutrición, alteraciones vasculares del colágeno, alteraciones metabólicas, respiratorias, inmunológicas, procesos neoplásicos, psicosis, depresión, edad avanzada y problemas psicosociales. Entre los factores locales o propios de la herida, son importantes la necrosis, presencia de cuerpo extraño, edema, hematomas y seromas.

La curación se define como aquella técnica que favorece la cicatrización de cualquier herida, hasta su remisión. La curación tradicional se efectúa en un ambiente seco, utilizando apósitos pasivos y soluciones tópicas como antisépticos y antimicrobianos; es lo que todavía se realiza en los hospitales públicos, pero hoy en día se está avanzando rápidamente hacia la curación avanzada, que se realiza en un ambiente fisiológico, húmedo, con apósitos activos y, en lo posible, sin uso de agentes tópicos. La frecuencia de cambio dependerá de las condiciones locales de la herida. Una de las ventajas de esta técnica es que la curación en un ambiente húmedo es más rápida que aquélla que se realiza en ambiente seco.

Se denomina apósito a todo medio o dispositivo que se aplica exteriormente a una herida y se fija con vendas o telas adhesivas para lograr la remisión de ella. Debido a la gran importancia de los apósitos y a los avances en sus componentes y aditivos, su clasificación ha sufrido constantes cambios. Actualmente se agrupan en: apósitos pasivos o simples, apósitos interactivos, apósitos bioactivos y apósitos mixtos.

Apósitos pasivos o simples

Los apósitos pasivos son aquéllos compuestos por un solo elemento; son de bajo costo y su función es de aislar, proteger, taponar y absorber; dentro de este grupo están las gasas y los apósitos de esponja.

La gasa tejida se utiliza para la debridación mecánica y el relleno de cavidades. Se utiliza en heridas húmedas con escaso exudado; su frecuencia de cambio debe ser menor a 24 horas para disminuir el riesgo de maceración e infección por acumulación de exudado, pero esto depende de la enfermera que está a cargo del paciente, ya que la herida se debe curar antes de lo previsto si la secreción sobrepasa los apósitos.

La gasa no tejida tiene utilidad en heridas con exudado escaso a moderado, para amortiguar y proteger. Este tipo de apósito no debrida, no debe ser utilizado para el relleno de cavidades ni en pabellón, por su composición de poliéster; tampoco se debe utilizar en heridas con esfacelo o tejido necrótico, porque el material se desintegra. Es útil en heridas tipo 2 ó 3, donde se utiliza en conjunto con un apósito secundario. Su recambio se realiza cada 24 horas cuando el exudado es abundante y cada 48 horas si éste es escaso. También se puede utilizar en heridas tipo 1 o para la protección de piel indemne, en cuyo caso de debe cambiar cada 7 días.

La gasa tradicional se compone 100% de algodón; se utiliza como apósito secundario, para proteger y taponar; tiene alta adherencia, de modo que puede producir traumatismo en el tejido epitelial y de granulación; su absorción no es homogénea, por lo que puede producir maceración. La gasa tradicional especial contiene algodón celulosa, material que no se adhiere a los tejidos y cuya absorción es pareja.

La espuma se fabrica con base en poliuretano de malla estrecha; absorbe fluidos corporales e impide el intercambio gaseoso, por lo que debe tener un espesor máximo de 5 cm para permitir la oxigenación. Se utiliza en heridas con exudado abundante o moderado y la frecuencia de cambio no debe ser mayor de 48 horas, ya que posteriormente su adherencia aumenta y se puede producir traumatismo cuando se retira.

Apósitos interactivos

Los apósitos interactivos mantienen un ambiente húmedo en heridas y úlceras, permitiendo una cicatrización más rápida. El tull, o malla de contacto, tiene baja adherencia al tejido y contiene petrolato y antisépticos como clorhexidina al 0,5% y centella asiática, que estimula la formación de tejido conectivo; también existen variedades con otros agregados, como vaselina y parafina. No se adhiere, por lo que no produce dolor ni traumatismo en el momento del retiro.

Según su material de fabricación, estos apósitos se clasifican en dos grandes grupos: El tull de gasa natural, fabricado de algodón, se puede utilizar en: quemaduras tipo A de gran extensión; grandes injertos cutáneos; heridas o úlceras grado 3 con 100% de granulación; pie diabético tipo 1, 2 y 3 sin infección; heridas que tengan algún riesgo de infección, pero sin infección actual, con escaso exudado y de pequeño tamaño, como por ejemplo, heridas dehiscentes o periestomas. El material debe ser altamente poroso para impedir la maceración del tejido; lo ideal es usar un apósito secundario transparente para obtener la máxima duración. La frecuencia de curación debe ser cada 72 horas.

El tull sintético, fabricado de rayón, también contiene petrolato u otro agente como centella asiática; se puede usar en heridas o úlceras grado 2 ó 3 con 100% de granulación; quemaduras tipo A de pequeña extensión; injertos cutáneos y circuncisiones. La frecuencia de cambio es de 7 días en heridas limpias.

La espuma hidrofílica atrae el agua y no se adhiere; fomenta la granulación y la reepitelización; es permeable a los gases, lo que permite la oxigenación de la herida; su capacidad de absorción es de moderada a abundante. Existen dos subtipos: la espuma hidrofílica en láminas y la espuma en cojincillos. Este tipo de apósito se puede utilizar: en heridas de gran extensión; en pie diabético con exudado moderado a abundante; para absorción de exudados alrededor de drenajes; como apósito

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