La Ciencia
Enviado por jonaul • 18 de Abril de 2013 • 1.176 Palabras (5 Páginas) • 285 Visitas
HISTORIA CLINICA
FILIACION:
Apellido y Nombre:....NEYRA CORNEJO GIANCARLO.......................................................................................................
Edad:..21.............Sexo:..MASCULINO..............Ocupación:...ESTUDIANTE UNIVERSITARIO............................................
Fecha de Nacimiento:.................................Número de Historia Clínica:....001………......................................................
Estado Civil: ....SOLTERO..................DNI:......................Nacionalidad:....PERUANA.......................................................
Grado de Instrucción:...ESTUDIANTE.......Religión:..AREQUIPA.......................................................................................
CUESTIONARIO
¿Ha estado hospitalizado? NO
¿Ha estado en tratamiento médico en los últimos años o en la actualidad? NO
¿Ha tomado algún medicamento en los dos últimos años o en la actualidad? NO
¿Es alérgico a la penicilina o algún otro medicamento? NO
¿Ha tenido alguna vez una hemorragia que haya necesitado un tratamiento especial? NO
¿Ha tenido alguna de las siguientes afecciones?
Diabetes --- Hipertiroidismo --- Insuficiencia Suprarrenal ---
Hepatitis --- TBC --- Sífilis ---
Sida --- Hipertensión Arterial --- Derrame Cerebral ---
Insuficiencia Cardiaca --- Angina De Pecho --- Infarto Cardiaco ---
Hemofilia --- Leucemia --- Anemia ---
Diátesis Hemorrágica --- Escorbuto
¿Ha tenido alguna enfermedad grave? NO
ANTECEDENTES PERSONALES:
Hábitos
Toma: café…SI.....… te: …SI…...… alcohol: …SI…...… fuma:…SI…………. Consume algún tipo de droga:…NO……..…………
¿Está en ayunas? …NO…………………………………… ¿Cuántas horas?................................................................................
¿Tiene Ud. alguien que lo acompañe? SI
¿Está usted embarazada?
PARA EL TRATANTE
MOTIVO DE CONSULTA:..........................................................................................................................................
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