Marco conceptual

Marco conceptual

La observación de la realidad –la naturaleza tal como existe– y la organización racional

de esas observaciones para describir, explicar, predecir, intervenir, controlar y modificar

la realidad es el fundamento de la ciencia. Esta forma de percibir la realidad y, con ella, la

generación de conocimiento, se ven necesariamente influenciadas por las concepciones

dominantes en cada tiempo y lugar, los llamados paradigmas. Estos paradigmas, con

sus elementos objetivos y subjetivos, postulan modelos y valores que forman un marco

teórico y proveen una estructura coherente para entender la realidad.

Al mismo tiempo, los paradigmas imponen límites implícitos a las preguntas, conceptos

y métodos que se consideran legítimos. Las observaciones que no encajan en el paradigma

dominante a menudo se subestiman, se malinterpretan o se reinterpretan para que

encajen en sus modelos o valores. Eventualmente, la tensión generada entre lo establecido

como tradicional y lo innovador da paso a un nuevo paradigma que, reemplazando

rápidamente al anterior, se convierte en el nuevo paradigma dominante. Así, la secuencia

de paradigmas en épocas sucesivas guía la evolución de una disciplina científica.

La epidemiología no ha estado ajena a este proceso de transformación y cambio de paradigmas.

A lo largo del tiempo, han surgido nuevos modelos y valores y otros han caído

en desuso, impulsados por la necesidad de subsanar brechas y limitaciones conceptuales,

por la inclusión o exclusión de actores, por la extensión o restricción de niveles de

análisis y por el desarrollo de la tecnología y de nuevos métodos de investigación de la

frecuencia, distribución y determinantes de la salud en las poblaciones. Implícita en cada

paradigma de la epidemiología ha habido siempre una concepción primordial sobre la

causalidad de los fenómenos de salud y enfermedad en la población.

Así en la historia de la epidemiología moderna se pueden distinguir tres grandes eras,

cada una de ellas con su paradigma dominante (Susser y Susser, 1996)

• La era de la estadística sanitaria y el paradigma miasmático: la enfermedad en la

población se atribuye a las emanaciones hediondas (miasma) de la materia orgánica

en agua, aire y suelo; el control de la enfermedad en la población se concentra

en el saneamiento y el drenaje.

• La era de la epidemiología de enfermedades infecciosas y el paradigma microbiano:

los postulados de Koch plantean que la enfermedad en la población se atribuye a

un agente microbiano, único y específico por enfermedad y reproducible y aislable

en condiciones experimentales; el control de la enfermedad en la población se

enfoca a la interrupción de la transmisión o propagación del agente.

• La era de la epidemiología de enfermedades crónicas y el paradigma de los factores

de riesgo: la enfermedad en la población se atribuye a la interacción producida

por la exposición y/o susceptibilidad de los individuos a múltiples factores de riesMódulo

de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE)

Organización Panamericana de la Salud / OMS 23

go; el control de la enfermedad en la población se enfoca a la reducción de los riesgos

individuales de enfermar a través de intervenciones sobre los estilos de vida.

Es importante destacar que, en cada era, el paradigma epidemiológico dominante ha tenido

implicaciones cruciales para la práctica de la salud pública, no solamente al redefinir

el concepto de salud prevalente en un lugar y tiempo dados, sino fundamentalmente

al fijar las premisas y normas de lo que, en su momento, se califica como práctica racional

de la salud pública. Así, la transición de paradigmas epidemiológicos se acompaña

de cambios en la definición de políticas de salud, prioridades de investigación en salud,

necesidades de capacitación de recursos humanos, organización de los sistemas de salud

y operación de los servicios de salud, entre muchos otros cambios.

Las últimas décadas del Siglo XX vieron desarrollarse a la epidemiología como disciplina

aplicada básica de la salud pública. En ese contexto surge la definición amplia de salud

propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “el estado de completo

bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad” y se plantean nuevas

perspectivas epidemiológicas sobre la salud poblacional. Una de las más innovadoras

y trascendentales por su carácter integrador y repercusión internacional en las políticas

de salud pública fue la perspectiva canadiense de Lalonde y Laframboise (1974), que

definió un marco conceptual comprensivo para el análisis de la situación de salud y la

gestión sanitaria. Bajo el modelo de Lalonde, los factores condicionantes de la salud

en la población se ubican en cuatro grandes dimensiones de la realidad, denominadas

“campos de la salud”:

• La biología humana, que comprende la herencia genética, el funcionamiento de

los sistemas internos complejos y los procesos de maduración y envejecimiento.

• El ambiente, que comprende los medios físico, psicológico y social.

• Los estilos de vida, que comprende la participación laboral, en actividades recreativas

y los patrones de consumo.

• La organización de los sistemas de salud, que comprende los aspectos preventivos,

curativos y recuperativos.

El Modelo de los Campos de la Salud puso de manifiesto, en el plano político y académico,

la importancia de considerar una visión más holística o integral de la salud pública.

Los postulados centrales en la propuesta de Lalonde son que la forma como se organizan

o se dejan de organizar los sistemas de salud es, en sí misma, un elemento clave para la

presencia o ausencia de enfermedad en la población; que la prestación de servicios de

atención de salud y la inversión en tecnología y tratamiento médicos no son suficientes

para mejorar las condiciones de salud en la población, y que los múltiples factores que

determinan el estado de salud y la enfermedad en la población trascienden la esfera individual

y se proyectan al colectivo social.

Segunda Edición Revisada

24 Organización Panamericana de la Salud / OMS

A partir de las reflexiones de Lalonde, se han observado importantes avances de la epidemiología

en la búsqueda de las causas de la enfermedad, además del individuo, en la

comunidad y el sistema sociopolítico; se han ampliado los métodos de investigación a

fin de incluir procedimientos cualitativos y participativos para integrar el conocimiento

científico con el conocimiento empírico a fin de tomar en cuenta la riqueza y complejidad

de la vida comunitaria (Declaración de Leeds, 1993). Simultáneamente a la expansión

del enfoque individual hacia el poblacional, se verifica la necesidad de adoptar un

enfoque de riesgos poblacionales más dinámico, así como de pasar del escenario explicativo

o diagnóstico a un escenario predictivo de las consecuencias que, en salud, los

cambios ambientales y sociales de gran escala habrán de tener en el futuro.

En la tarea por integrar las dimensiones biológica, socioeconómica y política al enfoque

epidemiológico, se empieza a reconocer entonces el surgimiento de un nuevo paradigma:

la ecoepidemiología (Susser y Susser, 1996), que pone énfasis en la interdependencia

de los individuos con el contexto biológico, físico, social, económico e histórico en el

que viven y, por lo tanto, establece la necesidad de examinar múltiples niveles de organización,

tanto en el individuo como fuera de él, para la exploración de causalidad en

epidemiología.

Bajo este paradigma, los factores determinantes de salud y enfermedad en la población

ocurren en todos los niveles de organización, desde el microcelular hasta el macroambiental,

y no únicamente en el nivel individual. Además, los determinantes pueden ser

diferentes en cada nivel y, al mismo tiempo, los distintos niveles están interrelacionados

e influencian mutuamente la acción de los factores causales en cada nivel. El riesgo de

infección de un individuo, por ejemplo, está conectado a la prevalencia de dicha infección

en los grupos humanos que lo rodean; la prevalencia de drogadicción en un barrio

también influencia el riesgo que tiene un vecino de usar drogas. Así, la enfermedad en

la población, bajo el paradigma ecoepidemiológico, se atribuye a la compleja interacción

multinivel de los determinantes de la salud.

Los determinantes de la salud

En una acepción general, los determinantes de la salud son todos aquellos factores que

ejercen influencia sobre la salud de las personas y, actuando e interactuando en diferentes

niveles de organización, determinan el estado de salud de la población. Los determinantes

de la salud conforman, así, un modelo que reconoce el concepto de que el riesgo

epidemiológico está determinado individualmente tanto histórica, como socialmente.

La relación entre los determinantes

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