Marginalidad

El interés de la salud colectiva por definir la determinación y de ubicarla como categoría explicativa de los procesos sociales en torno a la salud-enfermedad-atención-muerte, surge de la necesidad de superar la visión reduccionista sobre el origen de las enfermedades, la cual se caracteriza por una perspectiva donde la realidad compleja se limita a expresiones sistémicas y el supuesto empirista que niega la posibilidad de conocer la esencia de las cosas18.

En la salud colectiva la determinación es una categoría central en la explicación del proceso salud-enfermedad. El planteamiento básico es que, en última instancia, las condiciones materiales de existencia determinan la distribución desigual de la salud-enfermedad en los grupos humanos. El término "determinantes de la salud" es utilizado por primera vez por Thomas McKeown19 para explicar la disminución de la mortalidad infantil en Inglaterra y Gales durante el siglo XIX. En un trabajo posterior, McKeown20 dice que las condiciones sociales son las causas fundamentales de la enfermedad, ya que el mejoramiento de la salud que experimentó la sociedad durante este período, se debe más a las mejoras en las condiciones económicas que a los avances en medicina o las intervenciones en salud pública.

La salud colectiva atiende al proceso colectivo en el que se producen y reproducen las condiciones sociales que llevan a enfermar de una manera específica a los grupos humanos, según su inserción en el proceso de producción. Desde la salud colectiva, los patrones de producción y consumo son considerados determinantes fundamentales del proceso salud-enfermedad, pues es a partir del estudio de las contradicciones entre valores de uso y fuerzas deteriorantes, generadas por el modo en que se organizan y reproducen socialmente los grupos humanos, que se pueden entender los problemas de salud-enfermedad21.

Al concebir la salud-enfermedad como un proceso colectivo de producción y reproducción social, la salud colectiva argumenta que este proceso está determinado por el desarrollo de las fuerzas productivas, las relaciones de producción y la ideología del grupo dominante, porque son estas formas específicas con las que el hombre entra en contacto con la naturaleza y la transforma socialmente. Es decir, que la forma en la que el humano se apropia de la naturaleza está determinada por el modo de producción en una formación social determinada, pero además por cómo se articulan entre sí distintos modos de producción o formaciones sociales en un momento histórico específico22. A su vez, el modo de producción implica un cierto desarrollo de las fuerzas productivas y ciertas relaciones de producción e intercambio, que determinan la frecuencia y distribución de la salud-enfermedad en los colectivos. Lo que los hombres hacen determina la salud-enfermedad como fenómeno material, que todavía no es pensado por el hombre; la forma en que es caracterizado el fenómeno material define el proceso salud-enfermedad. Este carácter doble: ideológico y material del fenómeno biológico individual es lo que le da su carácter de determinación social.

El proceso salud-enfermedad adquiere historicidad por que los procesos donde tiene lugar son circunstancias de los individuos que han construido en el devenir y cada una de esas circunstancias está definida en condiciones y contextos específicos de la sociedad; es decir, que no se puede dar cuenta de ello al margen del momento histórico en el que se desarrolla18. Esta es una premisa que ha definido la mirada de la medicina social y la salud colectiva. En este campo de conocimiento los mayores aportes en torno al concepto de determinación se han dado desde el plano metodológico y epistemológico; no obstante, es necesario volver a plantear la pregunta, no sólo desde estos planos de análisis, sino también y primariamente, desde el plano ontológico.

En una discusión sobre los distintos usos que se le han dado al concepto determinación, Breilh23 apunta tres definiciones que son utilizadas frecuentemente en el campo científico. La primera es la determinación como características definidas

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