Mecanismos y tratamiento de la hipertensión arterial refractaria

Mecanismos y tratamiento de la hipertensión arterial refractaria

Definición y prevalencia

La hipertensión refractaria (HAR) se define como la presión arterial (PA) que se mantiene por encima del objetivo a pesar del uso de tres clases de fármacos antihipertensivos y en dosis efectivas, incluyendo un diurético1. Pacientes intolerantes a diuréticos y PA no controlada a pesar del uso de tres otras clases de fármacos antihipertensivos, medicamentos también se consideran portadores de HAR. El objetivo de la presión de la población general es menor de 140/90 mmHg y en pacientes diabéticos o con enfermedad renal crónica (ERC) (filtración glomerular tasa < 60 ml/min/1.73 m2; suero creatinina > 1,5 mg/dl en hombres o > 1,3 mg / dl en mujeres; > 300 mg/12:00 am albuminuria o > 200 mg / g creatinina) la meta a alcanzar es inferior a 130/80 mmHg1. Pacientes con PA controlada con cuatro o más clases de medicamentos antihipertensivos también deben ser considerados portadores de HAR.

Factores que predisponen a la refractariedad al tratamiento antihipertensivo incluyen cambios en la población, mayor esperanza de vida, una mayor incidencia de obesidad y menor nivel de actividad física, así como factores relacionados con el profesional del cuidado de la salud, menos atención a la hipertensión sistólica aislada y pressóricas más agresivos objetivos recomendados por las directrices. Esta revisión analiza los diversos factores que contribuyen al desarrollo de HAR y su secundario causas

  Pseudo-refractariedad

Pseudo-refractariedad es la aparente falta de control de presión causada por la inadecuada medición de PA, dosis y efecto del delantal blanco o inadecuadas asociaciones de fármacos antihipertensivos medicamentos, falta de adherencia a la terapia prescrita y es a menudo erróneamente diagnosticado como HAR. Una evaluación cuidadosa de la pseudo-refratariedade evita la prescripción de medicamentos innecesarios y el número de visitas.

Tratamiento inadecuado

Farmacológicos tratamiento inadecuado es el principal responsable de la hipertensión arterial no controlada y a menudo se relaciona con la inercia clínica, es decir, falta médica en intensificar la terapia cuando el objetivo del tratamiento no se ha alcanzado. Se realizó un estudio retrospectivo con hipertensos 7.253 encontró que, en pacientes con hipertensión no controlada, los médicos más a menudo a la izquierda para establecer nuevos medicamentos o no han aumentado la dosis de medicamentos prescritos en las consultas anteriores. El desconocimiento de las pautas de tratamiento, la subestimación del riesgo cardiovascular (CV) y el uso de razones falsas para evitar la intensificación de la terapia, como la asunción por parte del médico que el paciente no se aceptarán medicamentos, están relacionados con la falta de médicos para intensificar el tratamiento

No adherencia al tratamiento

Es común para los pacientes con presión arterial alta no toman estrictamente la prescripción, y esta es una causa frecuente de HAR. En General, este problema es más común en el primer nivel de atención que entre los pacientes atendidos por expertos en. El costo del tratamiento, una relación médico paciente, la necesidad de tomar varias píldoras y los efectos adversos de los medicamentos son otras causas de no adherencia al tratamiento.

Efecto de bata blanca

El efecto del delantal blanco, definido por la diferencia entre los valores de medida en el consultorio oficina y PA PA alojamiento u obtenidos por la presión arterial ambulatoria seguimiento, puede calcularse como la media PA oficina de menos el promedio del PA tras por mapa. Un promedio de BP de 135/85 mmHg < vigil se considera normal tanto para ambulatorio como alojamiento. Prevalencia del efecto de bata blanca varía de 20% a 40% entre la población general de pacientes con hipertensión arterial y puede ser incluso mayor en HAR. La ocurrencia del efecto del delantal blanco es más común en mujeres y ancianos. Uno debe sospechar este fenómeno en pacientes con síntomas relacionados con la hipotensión, en la ausencia de valores de la presión en la oficina y en pacientes con PA alto cargo sin lesión de órganos blanco

El control en casa de PA y el mapa es métodos importantes para evaluar a los pacientes con PA no controlada en la oficina y para descartar la existencia de un falso refractariedad al tratamiento. Las medidas obtenidas a través de ambulatorio y residencial pueden evitar el tratamiento excesivo y disminuir el número de visitas a la clínica para los pacientes con efecto de bata blanca.

Factores que contribuyen al HAR

Expansión de volumen

La expansión del volumen debido a la dieta hipersódica, retención de sodio secundaria a ERC o falta de uso adecuado de diuréticos puede causar HAR. Evaluación del volumen de plasma de los pacientes con HAR puede ayudar en la selección y determinación de las dosis más adecuadas de los medicamentos, cómo establecer o mejorar el uso de diuréticos en pacientes con mayor volumen de sangre o vasodilatadores/inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) en pacientes con volumen sanguíneo normal y la vasoconstricción. La medición de la impedancia torácica puede ser útil en este respeto.Un estudio prospectivo seleccionó aleatoriamente a 104 pacientes con HAR para recibir una selección de medicamentos basada en parámetros hemodinámicos o una selección de medicamentos definido por un especialista en hipertensión. Los pacientes tratados sobre la base de los parámetros hemodinámicos demostrados tasas de control de la presión perceptiblemente más altas que los pacientes tratados sobre la base de la decisión de los expertos (56% versus 33%)

Los diuréticos son la base del tratamiento de los pacientes cuya presión arterial no puede controlarse con varios agentes de otras clases de fármacos. Además, la reducción de sal en los alimentos es un buen ayudante en el tratamiento de pacientes con HAR, principalmente porque aumenta la potencia de medicamentos antihipertensivos. Algunos grupos de pacientes, como ancianos, obesos, los negros y las personas con CKD, tienden a ser más sensibles a la sal y en beneficio de más de una dieta hipossódica.

Obesidad

La obesidad es común en los pacientes con HAR. Datos del Framingham Heart Study demostraron que pacientes con cuerpo índice (IMC) > de masa 30 kg/m2 tenían 50% más posibilidades de presentar PA no controlada que los normales de IMC (< 25 kg / m2). El estudio HYDRA, un estudio transversal realizado con pacientes que buscaban 45.125 primaria, mostró que aquellos que tenían un IMC > 40 kg / m2 tenían mayor prevalencia de hipertensión y 5.3 3.2 veces mayor riesgo y requieren el uso de medicamentos antihipertensivos cuatro o tres, respectivamente, para el control del PA, en comparación con pacientes con peso normal (IMC < 25 kg / m2) . Una mayor retención de sodio y agua, activación simpática y estimulación del SRAA parece contribuir a la mayor en individuos obesos

Sustancias exógenas

El uso de una variedad de drogas y otras substancias exógenas puede asociarse con HAR. Es fundamental el cuestionamiento sobre el uso de estas sustancias en los pacientes con HAR. La suspensión de estos medicamentos puede reducir o incluso normalizar el PA en algunos pacientes con HAR.

Los hormonales antiinflamatorios no esteroideos (AINES), incluyendo los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), son una causa común de control de PA y no empeoramiento de la función renal en hipertensos pacientes. Los AINES parecen aumentar el PA a través de la retención de sodio y agua, probablemente por inhibición de prostaglandinas vasodilatadoras 38. Los diabéticos y los pacientes ancianos son particularmente propensos a estos eventos adversos. El Estudio de salud de la enfermera analiza prospectivamente el efecto de analgésicos no narcóticos sobre la PA en normotensos 51.630 enfermeras de entre 44 y 69 años, acompañados durante ocho años. Las mujeres que tomaron aspirina, acetaminofén o AINEs a menudo presentadas un riesgo de 21%, 20% y 35% desarrollan hipertensión, respectivamente, en comparación con aquellos que no usaron estas drogas. Este estudio ha demostrado claramente que la aspirina y paracetamol, así como los AINES convencionales, ejercen importantes efectos sobre la PA.

Todos los AINES parecen aumentar el PA media y antagonizar los efectos hipotensores de antihipertensivos.Los inhibidores selectivos de la COX-2 también se asocian a la hipertensión arterial. Un metanálisis de pacientes incorporados 45.451 diecinueve aleatorizados y estudios clínicos controlados han demostrado que los inhibidores de la COX-2 aumentan a PA en hasta ~ 4/1 mmHg, cuando estos se compararon con placebo y hasta el 3/1 ~ mmHg comparado con AINES. Efectos Hipertensores de los AINE inhibidores de la COX-2 están relacionados con la dosis, y algunos agentes parecen ejercer mayores efectos que otros. Por ejemplo, multinacional Etoricoxib y diclofenaco artritis a largo plazo (la medalla), que selecciona aleatoriamente 34.701 pacientes con artrosis y artritis reumatoide que etoricoxib o diclofenac, los pacientes en el grupo de estudio fueron retirados de etoricoxib más con frecuencia debido a la hipertensión que los pacientes en el grupo de diclofenaco. Los inhibidores selectivos de la COX-2, el rofecoxib tiende a aumentar más PA que celecoxib en normotensos e hipertensos personas26. Si el paciente hipertenso necesita analgésicos, medicamentos como tramadol o hidrocodona y bloqueo nervioso son una buena alternativa a los AINE o COX-2 inhibidores. Si hay necesidad de AINE o COX-2 inhibidores, debe prescribir la mínima dosis efectiva. Debemos preguntarnos a todos los pacientes hipertensos si está usando medicamentos para controlar el dolor para prevenir esta forma de HAR yatrogénica.

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