Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial

El “ Séptimo Informe del Joint Nacional Comité on Prevención, Detección,

Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial “ proporciona una nueva Guía

para la prevención y manejo de la Hipertensión Arterial (HTA).

Los siguientes son los mensajes clave:

 En personas mayores de 50 años la Presión Arterial Sistólica (PAS)

mayor de 140 mmHg es un factor de riesgo de enfermedad

cardiovascular (ECV) mucho más importante que la Presión Arterial

Diastólica (PAD).

 El riesgo de ECV comienza a partir de 115/75 mmHg se dobla con

cada incremento de 20/10 mmHg ; Los individuos normotensos

mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de

desarrollar HTA.

 Los individuos con PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89 mmHg

deberían ser considerados como prehipertensos y requieren promoción

de salud respecto a modificación de estilos de vida para prevenir la

ECV.

 Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados en el tratamiento

farmacológico en la mayoría de los pacientes con HTA no complicada,

bien solos o combinados con otras clases de fármacos. Ciertos estados

de alto riesgo constituyen indicaciones para el tratamiento inicial con

otras clases de fármacos antihipertensivos (IECAs, ARA-2,

Betabloqueantes, Bloqueantes de los canales del calcio).

 La mayoría de los pacientes con HTA requerirán dos ó más

medicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de la Presión

Arterial (<140/90 mmHg, o <130/80 mmHg en diabéticos ó enfermedad

renal crónica).

 Si la Presión Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de presión

arterial, debería considerarse iniciar la terapia con dos fármacos, uno

de los cuales debería ser por norma un diurético tipo tiazida.

 La más efectiva terapia prescrita por el médico más exigente solo

controlará la presión arterial si los pacientes están motivados. La

motivación mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y

confían en su médico. La empatía construye la confianza y es un

potente motivador.

 Finalmente, al presentar esta Guía, el Comité reconoce que es

responsabilidad de los médicos el enjuiciamiento de la misma.

INTRODUCCIÓN

Durante más de tres décadas The Nacional Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) ha coordinado

el Nacional High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), una coalición de 39

organizaciones profesionales , públicas y voluntarias, así como siete Agencias Federales. Una

función importante es la elaboración de guías y consejos para incrementar el conocimiento,

prevención, tratamiento y control de la HTA. Desde la publicación del “Sexto informe JNC”

presentado en 1997, han sido presentados muchos ensayos clínicos de larga duración. La decisión

para elaborar un Séptimo Informe JNC se basó en cuatro factores:

(1) publicación de numerosos estudios observacionales y ensayos clínicos;

(2) necesidad de una guía clínica nueva, clara y concisa que pueda ser usada por los clínicos;

(3) necesidad de simplificar la clasificación de HTA; y

(4) el claro reconocimiento de que los informes JNC no han sido usados para obtener los máximos

beneficios.

Este informe JNC se presenta como dos publicaciones separadas: Una guía actualizada, sucinta y

práctica, y un informe comprensivo que será publicado separadamente, que proporcionará una

amplia discusión y justificación de las recomendaciones actuales. En la presentación de esta guía,

el Comité reconoce que la responsabilidad del juicio médico es fundamental en el manejo de sus

pacientes.

METODOLOGÍA

Desde la publicación del 6º Informe del JNC, el Comité Coordinador del NHBPEP, dirigido por el

director del NHLBI, ha revisado y discutido regularmente los ensayos clínicos de HTA en sus

reuniones bianuales. En muchas ocasiones, el investigador principal de importantes y amplios

estudios ha presentado la información directamente al Comité. Las presentaciones y revisiones del

Comité están disponibles y resumidas en el sitio Web NHLBI2

(www.nhlbi.nih.gov/about/nhbpep/index.htm). De acuerdo en la comisión, el Director solicitó a los

miembros del Comité Coordinador proporcionar por escrito una explicación racional sobre la

necesidad de actualizar la guía y para describir los puntos críticos y conceptos a considerar para

un nuevo informe. El Director del 7 JNC fue seleccionado entre uno de los nueve miembros del

Comité Ejecutivo del NHBPEP. El NHBPEP CC propuso cinco equipos de redacción, cada uno de

los cuales fue codirigido por dos miembros del comité ejecutivo.

Los conceptos identificados por los miembros del NHBPEP CC se usaron para desarrollar el

informe final. Se acordó desarrollar y completar el trabajo en cinco meses. . Con base en la

identificación de temas y conceptos críticos, el comité ejecutivo identificó términos MeSH

relevantes y palabras clave para posteriores revisiones de literatura científica. Estos términos

MeSH se usaron para búsquedas MEDLINE para publicaciones en lengua inglesa de revisiones

previas de literatura científica desde Enero de 1997 hasta abril de 2003. Se consideraron varios

sistemas de graduación de evidencia, y fue seleccionado el usado en el 6º JNC y otras guías

clínicas de NHBPEP 3.4 que clasifica los estudios según un proceso adaptado de Last y Abramson

5 .

El comité ejecutivo se reunió en seis ocasiones, dos de las cuales conjuntamente con el NHBPEP

CC al completo. El equipo de redacción también se reunió por teleconferencia y usó

comunicaciones electrónicas para el desarrollo del informe. Veinticuatro borradores se crearon y

revisaron de forma repetida. En estas reuniones, el comité ejecutivo un proceso de grupo nominal

modificado para identificar y resolver los problemas. El NHBPEP CC revisó el penúltimo borrador y

proporcionó comentarios por escrito al Comité Ejecutivo. En resumen, 33 líderes nacionales en

HTA revisaron y comentaron el documento. El NHBPEP CC aprobó el 7º informe JNC.

CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

La Tabla 1 proporciona una clasificación de presión arterial para adultos mayores de 18 años.

Dicha clasificación está basada en la media de dos ó más medidas correctas, en posición sentado

en cada una de dos ó más visitas en consulta. En contraste con la clasificación del 6 Informe JNC,

se añade una nueva categoría denominada prehipertensión, y los estadíos 2 y 3 han sido

unificados. Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de

HTA; los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo de presentar HTA que los

que tienen cifras menores.

RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

La HTA afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y a 1 billón en

todo el mundo. Al aumentar la edad poblacional, la prevalencia de HTA se incrementará en

adelante a menos que se implementen amplias medidas preventivas eficaces. Recientes datos del

Framinghan Herat Study sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un

90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.

La relación de presión arterial y riesgo de eventos de ECV es continua, consistente e

independiente de otros factores de riesgo. Cuanto más alta es la presión arterial , mayor es la

posibilidad de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca , ictus y enfermedad renal. Para

individuos de entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg en PAD dobla

el riesgo de ECV en todo el rango desde 115/75 hasta 185/115 mmHg.8

La clasificación “prehipertensión”, introducida en este informe (tabla 1), reconoce esta relación y

señala la necesidad de incrementar la educación para la salud por parte de los profesionales

sanitarios y las autoridades oficiales para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTA

en la población general. 9 Se dispone de algunas estrategias de prevención para alcanzar este

objetivo (Ver sección “ Modificación de Estilos de Vida”).

BENEFICIOS DEL DESCENSO DE LA PRESIÓN ARTERIAL

En los ensayos clínicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en incidencias

de ictus de un 35-40 %, de infarto de miocardio de un 20-25 %, y de insuficiencia cardiaca en más

de un 50 %10. Se estima que en pacientes con HTA en estadío 1 (PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-

99 mmHg) y factores de riesgo adicionales, manteniendo una reducción sostenida de 12 mmHg, en

10 años y se evitará una muerte por cada once pacientes tratados. En presencia de ECV o daño

en órganos diana, solo 9 pacientes requieren ser tratados para evitar una muerte11

.

NIVELES DE CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

La HTA es el diagnóstico primario más frecuente en América (35 millones de visitas en consulta

como diagnóstico primario)12. Las actuales tasas de control (PAS<140 mmHg y PAD<90 mmHg),

aunque mejoradas, están todavía demasiado por debajo de los objetivos del 50

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