Metrorragias Del Embarazo

EMBARAZO ECTÓPICO

Embarazo ectópico es aquella gestación en que el huevo fecundado se localiza en una posición extrauterina, siendo la trompa el lugar más frecuente.

Mayor incidencia por:

1. Enfermedades de transmisión sexual, infecciones pélvicas y tubarias (Chlamydia Trachomatis).

2. Cirugía pélvica en mujeres infértiles.

3. Aumento de la Esterilización tubaria y técnicas de fertilización asistida.

Fisiopatología: Factores de riesgo:

1. Alteraciones anatómicas del oviducto: Causa más frecuente de Embarazo tubario: Daño de la mucosa en la porción fimbrica de la trompa y alteración de la sincronía del aparato ciliar en su porción ampular.

2. Trastornos hormonales: Aumento de estradiol y progesterona inmoviliza los cilios tubarios y la musculatura lisa del istmo tubario.

3. Defectos inherentes al huevo fertilizado.

Condiciones de implantación ectópica:

1. Reacción decidual inadecuada.

2. Vascularización insuficiente.

3. Trompa no tiene la capacidad de distensión.

4. Pared tubaria delgada -Trofoblasto invasor penetra profunda y precozmente las capas.

Etiología:

1. Infecciones pélvicas: Salpingitis clínica o subclinica(Clamidias, gonococo, flora mixta aeróbica y anaeróbica).

2. Dispositivos intrauterinos. Mayor probabilidad de infección pélvica en inserción.

3. Anticonceptivos orales: Riesgo 10 veces menor de embarazo ectópico y 2 a 4 veces menor de procesos inflamatorios pélvicos.

4. Cirugía tubaria previa: Esterilización tubárica en hasta 16% (Laparoscopia: Fístula tuboperitoneal), cirugía reconstructiva, reanastomosis tubaria.

5. Trasmigración del óvulo: Estrecha relación entre ambos ovarios en el fondo de saco peritoneal posterior.

6. Regurgitación del óvulo: Transferencia de un embrión al fondo uterino posterior a una fertilización in vitro (Incidencia de 5%).

Sitios de implantación del embarazo ectópico:

Trompas de Falopio (Mas del 95%)

1. Ampolla tubaria (55%)

2. Porción ístmica (20 al 25%)

3. Infundíbulo y fimbria (17%)

4. Segmento intersticial (2 a 4%)

Menor frecuencia en ovarios, cuello uterino o cavidad abdominal.

EMBARAZO ECTÓPICO TUBARIO:

Fenómenos histopatológicos:

1. Mecanismos de implantación del huevo

2. Secuencia de desarrollo del huevo.

3. Muerte e involución de este.

4. Cambios reactivos tubarios.

5. Alteraciones endometriales: Reacción endometrial de Arias-Stella (40%)

• Aumento del tamaño nuclear.

• Irregularidad en los núcleos.

• Hipercromasia con vacuolizacion del citoplasma.

• Ausencia de vellosidades coriales en una muestra de endometrio: Gestacion ectópica(Falso positivo en Embarazo normal o aborto espontáneo).

Implantación

• Intersticial o cornual (3%): Complicación mas grave por ruptura.

• Ístmico: Segundo en frecuencia, termina el ruptura de trompa.

• Istmicoampular

• Ampular: La mas frecuente de las implantaciones ectópicas. Nidacion superficial y muerte precoz del embrión (aborto tubario en cavidad abdominal)

• Fímbrico: Raro

Interpretación de características histopatologicas:

1. Característica anatómica de la trompa

2. No se requiere transformación decidual para la implantación.

3. Huevo dañado producto de un tejido vascularmente insuficiente para recibir la nidacion y mantener su posterior crecimiento.

4. Gestación tubaria rápidamente penetra la pared creciendo en forma extraluminal.

Diagnóstico: Dificil diagnóstico por características de la pelvis femenina, proximidad del útero, trompas y ovarios entre si. La paciente puede presentar síntomas de un embarazo normo tópico, aborto, hemorragia del cuerpo lúteo.

• Historia clínica:

• Factores de riesgo:

1. Antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica.

2. Infertilidad de causa no precisada.

3. Antecedente de cirugía tubaria.

4. Portadora de dispositivo intrauterino.

• Consulta tardía

• SINTOMAS

1. Dolor(80%): pélvico, abdominal, difuso o localizado.

2. Omalgia: Sugerente de irritación peritoneal.

3. Atraso menstrual superior a 12 semanas (15%)

4. Sangrado anormal (50 a 80%)

• Examen físico:

1. Alza térmica moderada.

2. Taquicardia leve.

3. Hipotensión severa(5%)

4. Hemoperitoneo: Aborto tubario.

5. Dolor a la palpación abdominal (50%)

6. Signos de irritación peritoneal.

7. Examen ginecológico normal (10%)

8. Grado de sensibilidad anexial unilateral.

9. Útero aumentado de tamaño como una gestación de siete a ocho semanas(25% ).

10. Triada clásica de tumor, dolor y sangrado vaginal (15%).

• Apoyo diagnóstico:

• Exámenes de laboratorio: Gonadotrofina coriónica humana en orina (25 mlU/ml) o plasma (Subunidad Beta: 5 mlU/ml).

1. Subunidad Beta seriada: Depende directamente de la cantidad de trofoblasto funcionante. Desde el día 5 hasta el día 25 después de una concepción normal, los niveles séricos de la subunidad Beta se duplican cada 48 horas.

a. Los embarazos intrauterinos no viables y los embarazos ectópicos no presentan este perfil de normalidad. Cuando el nivel basal es bajo 2000 mlU/ml. y a las 48 horas, una segunda medición muestra una detención o disminución en los valores de hormona debe plantearse el diagnóstico de embarazo no viable.

b. Tomar una muestra basal y repetirla a las 48 horas, la cual debe aumentar por lo menos un 60%. Se repite una tercera muestra a las 72 horas, la cual debe aumentar un 50% sobre la anterior.

2. Progesterona sérica :(Niveles bajo 15 ng/ml): Embarazo ectópico.

• Ultrasonografía: Evaluación de útero y anexos.

1. Abdominal: Permite visualizar saco amniótico de 5 a 6 semanas, embrión a las 6 a 7 semanas, latido cardiaco entre séptima y octava semana, niveles séricos de hormona llegan a 13000 mlU/ml.

2. Transvaginal: Una semana antes.

ZONA DE DISCRIMINACION: (Nivel de hormona entre 2000 transvaginal a 6500 mlU/ml abdominal): Reconocimiento de todo embarazo viable.

Imágenes anormales:

1. Tumor extra ovárico de consistencia quística (89 a 100%)

2. Anillo tubario (40 a 60%)

3. Pseudosaco (30%).

4. Liquido libre intra peritoneal (25%).

• Raspado endometrial.

• Culdocentesis (70 a 90%): Punción del fondo de saco posterior vaginal (Hemorragia intra peritoneal): Inserción de trocar calibre 18 vía transvaginal entre los ligamentos útero sacros. Examen positivo 0,5 ml de sangre no coagulada, hematocrito 15%.

Contraindicaciones: Retroversión uterina marcada, existencia de tumor en fondo de saco posterior de origen no precisado.

• Laparoscopia: Visión directa de la gestación ectópica. Hallazgo de tumor de color violáceo.

Tratamiento

• Tratamiento expectante: Regresion. Niveles de hormona bajo 1000 mlU/ml.

• Tratamiento médico: Metotrexato (Acción antifolica):

Criterios de selección:

• Embarazo ectópico no complicado.

• Embarazo cervical.

• Tumor menor a 3,5 cm.

• Ausencia de enfermedad hepática o renal.

• Hemograma normal y nivel de subunidad Beta menor a 2000 mU/ml.

• Tratamiento quirúrgico:

• Tratamiento radical: Salpingectomía:

• Hemorragia intra abdominal asociada a ruptura de trompa.

• Embarazo ectópico persistente después de tratamiento quirúrgico conservador.

• Tratamiento conservador: Salpingostomía lineal, Resección segmentaria.

Riesgo de embarazo ectópico en trompa remanente (15%). Sólo posible cuando el diagnóstico es anterior a la ruptura de la trompa de Falopio.

EMBARAZO INTERSTICIAL

Síntomas en una fase más tardía por lo que la ruptura se produce en embarazos más avanzados, asociada a hemorragia masiva con severo compromiso hemodinámico. Diagnóstico por laparoscopia.

Tratamiento: Resección del cuerno uterino o histerectomía total.

EMBARAZO ECTÓPICO OVÁRICO: Mayor riesgo por uso de dispositivo intrauterino.

• Primario, intra folicular: Cuerpo lúteo separado del ovario. (15%).

• Secundario, tubario.

Tratamiento: Sospecha en hemorragia del cuerpo lúteo --Resección parcial en cuña del ovario.

EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL: Confusión con neoplasias de cuello interino.

Ubicación de alto riesgo (trofoblasto puede penetrar profundamente la pared del cuello uterino).

Criterios diagnósticos:

1. Sangrado uterino sin dolor cólico.

2. Cuello uterino aumentado de tamaño, en reloj de arena.

3. Saco gestacional firmemente adherido al endocérvix.

4. Orificio cervical interno cerrado.

5. Orificio cervical externo abierto.

Tratamiento: Histerectomía abdominal, legrado del endocérvix, metotrexato.

EMBARAZO ECTÓPICO ABDOMINAL:

Grave y raro, mayor incidencia de anomalías fetales. Secundario a aborto tubario con implantación posterior en cavidad peritoneal. Sospecha con antecedente de dolor abdominal recurrente y movimientos fetales muy perceptibles.

• Primario:

1. Trompas y ovarios normales.

2. Ausencia de fístulas útero peritoneales.

3. Embarazo asociado con superficie peritoneal sin relación

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