Miastenia gravis en perros

Estado Islámico

Miastenia gravis en perros

La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular autoinmune cuya principal característica es la fatiga y la debilidad muscular de quien la padece.

La miastenia gravis es una neuropatía caracterizada por la deficiencia o falla en la transmisión neuromuscular. Clínicamente se caracteriza por una debilidad muscular que empeora con el ejercicio y disminuye con el descanso, o con la administración de fármacos anticolinesterasas. Es común observar un decremento en la amplitud de los potenciales de acción posterior a la estimulación nerviosa repetitiva. Esta enfermedad es de distribución mundial y se ha descrito en perros, muy rara vez en gatos. (Gonzalez, 2000)

Causa de la enfermedad

Existen dos formas de presentación:

Congénita: La Miastenia Gravis Congénita (MGC) se produce por la deficiencia hereditaria de receptores nicotínicos de la acetilcolina (AC) en las membranas postsináptica de las uniones neuromusculares, alterándose la transmisión del potencial de acción desde el nervio al músculo esquelético.

Esta forma se ha descrito en perros de las razas Jack Russell Terrier, Springer Spaniel y Fox Terrier de pelo liso, así como en mestizos.La semiótica de la enfermedad aparece entre las seis y ocho semanas de vida. Existe debilidad muscular generalizada y en algunas ocasiones megaesófago, debido a una deficiencia estructural o funcional de los receptores nicotínicos de acetilcolina (AC), en la unión neuromuscular postsináptica del músculo estriado; sin la formación de autoanticuerpos contra ellos. (Gonzalez, 2000)

Adquirida: La Miastenia Gravis Adquirida (MGA) es un desorden neuromuscular inmunomediado, resultante de una respuesta inmunitaria dirigida contra los componentes tisulares del propio animal. Por tanto, se asocia a la formación de autoanticuerpos dirigidos contra los receptores nicotínicos de la acetilcolina ubicados sobre la membrana post-sináptica del músculo voluntario.

Se ha descrito en razas puras y mestizas en perros, tienen mayor predisposición el Pastor Alemán, Cobrador Dorado, Cobrador de Labrador, Dachshund y Terrier Escocés. (Gonzalez, 2000) La presentación en caninos domésticos es bimodal de dos a cuatro años y de 9 a 11 o 13 años, sin aparente predilección de sexo.

Signos y síntomas

La MG está asociada a la fatiga muscular prematura que se alivia con el reposo. Los pacientes se incorporan sin dificultad para caminar; posteriormente y en forma rápida manifiestan una marcha posterior espástica. Es común que durante estos episodios el animal presente taquipnea y disnea. La mayoría de los pacientes muestran sialosis asociada con disfagia y regurgitación causada por la formación de megaesófago (por estar afectado el músculo esquelético esofágico). También pueden estar interesados los músculos laríngeos y los de la deglución. Algunos enfermos manifiestan ptosis palpebral y auricular.

La MGA tiene diferentes formas de presentación:

• Focal: con ausencia de debilidad muscular apendicular franca.

No existe debilidad muscular apendicular. Pueden presentarse los siguientes signos:

 Incluye megaesófago asociado o no con debilidad facial, faríngea o laríngea, diversos grados de debilidad muscular facial, faríngea o laríngea.

Debido a ello, el paciente puede presentar regurgitación, disfagia, reflejo palpebral disminuido, disminución de la abducción de aritenoides y cuerdas vocales, con la aparición, en consecuencia, de estridores inspiratorios, y disminución del reflejo de deglución (Suraniti et al., 2010; Otte et al., 2003)

• Generalizada: con presencia de debilidad apendicular franca y puede exhibir debilidad muscular esofágica, facial, faríngea y/o laríngea, existe una obvia debilidad apendicular que puede presentarse de las siguientes formas:

• Predominante o exclusiva debilidad de miembros pélvicos.

• Niveles similares de debilidad en miembros torácicos y pélvicos.

Existen informes de pacientes miastenloos generalizados que llegan a progresar hasta la presentación aguda fulminante.

Se puede dividir en leve o severa: será leve si existe debilidad generalizada en ausencia de megaesófago y severa si hay presencia de megaesófago (Suraniti et al., 2010; Shelton, 2006

• Aguda Fulminante: comienzo y progresión rápida, de marcada debilidad muscular apendicular. Es de comienzo y progresión rápida. Se caracteriza por:

• Debilidad muscular esofageal, facial, faríngea o laríngea de grados variables.

• Regurgitación frecuente de grandes volúmenes de líquido asociado con megaesofago.

• Comienzo agudo y progresión rápida de tetraparesis (debilidad o ataxia de los cuatro miembros) y distress respiratorio (dificultad para respirar).

La falla respiratoria ocasionada principalmente por neumonía por aspiración y debilidad de los músculos respiratorios, es la causa más común de muerte.

Se debe diferenciar de botulismo, polirradiculoneuritis y parálisis por garrapatas.

• Paraneoplásica: Asociada con una masa en mediastino craneal u otras neoplasias

De acuerdo a la respuesta al tratamiento puede clasificarse como:

1. Miastenia Gravis Leve: la debilidad muscular es de corta duración y no hay afección de esofago. Reacciona bien al tratamiento.
2. Miastenia Gravis Mediana: existen dificultades de movimiento, respiratorias y de deglución. Puede estar afectado el esófago. La respuesta al tratamiento no es muy satisfactoria.
3. Miastenia Gravis Grave: se caracteriza por postración, dilatación esofágica,

dificultades respiratorias y de deglución. Puede haber neumonía.

No hay respuesta al tratamiento y la mortalidad es alta

En el examen neurológico podemos encontrar el estado mental, las reacciones posturales y los reflejos normales, si bien éstos últimos pueden fatigarse tras una estimulación repetida (Couto y Nelson, 2010). Conforme avanza la enfermedad podemos encontrar los reflejos flexores disminuidos y déficits propioceptivos, en definitiva, signos de motoneurona inferior en las cuatro extremidades (Platt y Olby, 2004)

Algunos animales pueden presentar flexión ventral del cuello y déficits en los nervios craneales con dificultades de aprehensión, disfagia o regurgitación. Otros signos pueden ser debilidad de los músculos faciales, manifestada normalmente mediante la disminución del reflejo palpebral, falta de tono mandibular y parálisis laríngea (DeLaHunta, 1983).

Algoritmo o métodos de diagnóstico

Diagnóstico:

Es importante tener en cuenta para el diagnóstico de MG Adquirida la historia y signos clínicos, la anamnesis y las pruebas de laboratorio. El hemograma, la bioquímica sanguínea y el análisis de orina no muestran grandes cambios con respecto a los valores normales. Se puede llegar a evidenciar en la bioquímica sanguínea la enzima Creatinin Kinasa (CK) más elevada de lo normal debido al daño que se produce en los músculos; pero no es indicativa de MG ya que puede estar elevada en cualquier enfermedad que afecte a los músculos esqueléticos y/o cardíacos (Pellegrino et al., 2000).

Es importante la realización de radiografías de tórax a fin de evaluar la existencia de neumonía por aspiración, megaesófago o alguna masa compatible con timoma. Asimismo, pueden utilizarse medios de contraste para evidenciar mejor la presencia de megaesófago (Tilley y Smith, 2007).

A continuación se describirán algunas técnicas más específicas para arribar al

diagnóstico de MG:

• Radioinmunoanálisis de Precipitación (RIA): es una prueba que utiliza la precipitación para poder cuantificar en el suero los anticuerpos específicos contra los receptores de acetilcolina. Se realiza con la ayuda de receptores colinérgicos caninos marcados con Yodo 125 (I125). Si la concentración de anticuerpos es mayor a 0,6 nmol/L se la considera positiva (Pellegrino et al., 2000). No existe buena correlación entre la severidad de los signos clínicos y el grado de elevación del título de anticuerpos. Sin embargo, sí que hay una buena correlación en un animal individual entre el título de anticuerpos y el curso clínico de la enfermedad.

Es la prueba “gold standard” para el diagnóstico de MG adquirida.

• Ventajas: Es muy sensible y específica.
• Desventajas: Puede dar resultados negativos en los inicios de la enfermedad, se recomienda retestar si los signos clínicos han empezado recientemente. Además, terapias inmunosupresivas de más de 10 días pueden disminuir los títulos de anticuerpos, así que se debe asegurar la toma de sangre antes de instaurar este tipo de terapia (Shelton, 2002)

• Electromiografía: es una técnica que pone en evidencia una transmisión neuromuscular anormal o deficiente realizando pruebas de estimulación repetitiva. Esta prueba da positiva cuando la amplitud de la respuesta disminuye en por lo menos un 10% y esa reducción se nota en la cuarta o quinta respuesta a una cadena repetitiva de estímulos (Pellegrino et al., 2000). Se basa en el concepto de interferencia, es decir, la variabilidad del tiempo de transmisión neuromuscular de las fibras musculares individuales en la misma unidad motora (Suraniti et al., 2010).

• Cloruro de Edrofonio (Tensilón): Este medicamento impide la descomposición de la acetilcolina, lo que contribuye a la estimulación muscular. Es un agente anticolinesterasa de acción ultracorta, el cual se administra de forma endovenosa y se observa, en una respuesta positiva, un incremento del tono muscular debido a que este fármaco actúa permitiendo que exista una mayor cantidad de moléculas libres de acetilcolina para unirse a los receptores disponibles. Mejora los signos clínicos de los pacientes entre 20 a 60 segundos y hasta 5 minutos después de su administración. La dosis es de 0,1 a 0,2 mg/kg (Pellegrino et al., 2000). Sin embargo, pueden existir falsos positivos con otras miopatías o polineuropatías, así como falsos negativos, debido a un número insuficiente de AChR.

• Metilsulfato de neostigmina: empleado como alternativa a la prueba del edrofonio como ayuda diagnóstica para la MG (Shelton, 2002), así como el bromuro de neostigmina.
• Administración de bromuro de piridostigmina puede ser una alternativa en el plan diagnóstico de la MG canina en aquellos países que no pueden contar con otros métodos convencionales descritos en este apartado.

• Test de estimulación nerviosa repetida: Es un estudio neurofisiológico destinado a diagnosticar la patología de la placa neuromuscular.

Los estudios electromiográficos y electroneurográficos son normales, a excepción del test de estimulación nerviosa repetida, el cual muestra una respuesta anormalmente disminuida

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