Modelo historia clinica psichiatrica.

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Jorge Iván Arcila Delgado

Edad: 25 años

Estado civil: Soltero

Religión: Católica

Origen: Cocorná (Antioquia)

Procedencia: Manizales

Escolaridad: Sexto grado

Profesión: Ninguna

Informante: Paciente y acudiente (madre)

Ubicación: Servicio Hospitalización Intermedio Hombres

Nombres de los padres: María Gloria Delgado y Otoniel Arcila

Elaborada por: Juan Carlos Paredes Marín

Fecha de realización de la entrevista: 5 de diciembre de 2007

MOTIVO DE CONSULTA

“Vine con mi mamá desde San Cayetano, por el vicio”.  Según la madre, “para que lo desintoxiquen y la depresión”.

ENFERMEDAD ACTUAL

Refiere la madre que el paciente fue remitido del centro de salud San Cayetano el pasado lunes 3 de diciembre en horas de la noche.  Dice que llevó a su hijo a psicología, de donde fue enviado al centro de salud con una carta, en la que se sugería que fuera remitido a la clínica Psiquiátrica por farmacodependencia.  “Yo no sabía qué más hacer, este muchacho me va a matar.  Menos mal que estuvo como calmado ese día y se dejó llevar a donde la psicóloga”.  Dice además: “me afané para llevarlo porque la semana pasada me robó como 2 millones de pesos que tenía guardados en la casa, y se los gastó en trago, mujeres, bazuco, marihuana, y ha estado muy mal, no sé qué voy a hacer con él”.

El paciente comenta que desde hace varios meses ha intentado quitarse la vida de diversas formas (“tirándomele a un carro, tomando pepas, buscando pelea para que me maten, hace dos semanas me tiré de un segundo piso, pero caí parado y no me pasó nada, le juro que yo quería matarme”).  A los 12 años de edad inició el consumo de múltiples sustancias; actualmente consume 10 papeletas de bazuco/día, marihuana 10 cigarrillos/día, inhalables y perico diariamente, y alcohol de manera frecuente.  Dice experimentar desde hace aproximadamente 8 meses: “desinterés en la vida, un aburrimiento muy terrible, no me dan ganas de hacer nada, sólo pienso en matarme porque siento que no sirvo para nada, cuando llega la noche siento alivio y me duermo ara que se me olvide todo; pero por la mañana es horrible, no quiero saber nada, y pienso en la muerte… yo quiero dejar las drogas, y necesito que me ayuden porque yo no puedo solo”.

HISTORIA PERSONAL

Paciente natural de Cocorná (Antioquia), quien vive desde muy pequeño en Manizales. Hijo único de matrimonio que convivió durante un año, el padre abandonó el hogar inesperadamente. “Yo no lo conocí, solo me crió mi mamá”.  La madre se encuentra desempleada, trabajaba en oficio doméstico.

Embarazo no deseado, parto institucional, sin complicaciones.  Recibió lactancia materna 4 meses, no se describen complicaciones del crecimiento y el desarrollo.

Adaptación social adecuada durante su edad escolar.  Inicio de actividad académica a los 6 años, con pobre lineamiento normativo por parte de su madre.  Adecuadas relaciones con docentes y compañeros, refiriendo buen rendimiento académico hasta grado sexto, deja de estudiar hasta este curso por voluntad propia, a respecto la madre refiere que cambió de comportamiento en la escuela, buscando ser expulsado.  El paciente dice: “no continué por la situación económica, yo he querido volver a estudiar, pero la situación está muy dura”.

Desde los 12 años comienza el consumo de sustancias psicoactivas: “una amistad me invitó a probar, y ahí empecé”.  Desde esa época consume bazuco, marihuana, perico e inhalables.

Estuvo en la calle como indigente durante 6 meses: “todos en la casa me abrieron, me trataban mal, entonces yo me fui, qué pereza”.  Comenzó a robar para conseguir marihuana y bazuco, y para ayudar económicamente a su madre.  Niega haber agredido a alguien, ha estado en la cárcel en repetidas ocasiones, por hurto: “ya no robo, le tengo miedo a la cárcel, allá me trataron muy mal”.

Ha trabajado en construcción y como mensajero, de manera ocasional, al respecto dice: “sólo me motiva el conseguir plata para comprar vicio”.

Orientación heterosexual, inicio de relaciones sexuales a los 12 años, ha tenido pocos noviazgos.  No refiere específicamente cómo han sido sus relaciones afectivas, pero dice que ha sido rechazado por su consumo de drogas.  Dice que el amor de su vida es una prima, quien le dice que no pueden estar juntos, y él la amenaza con quitarse la vida para que esté con él, además le dice que si acepta tener una relación formal, él dejaría de consumir drogas.

HISTORIA FAMILIAR

Habita actualmente con su madre y dos tíos.  Los ingresos provienen de su tía, quien trabaja en un jardín infantil.  Refiere relación precaria con sus tíos, pues lo juzgan por el consumo de drogas.  “Toda mi familia me ha rechazado, me tratan mal, la única que está conmigo es mi mamá”.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Antecedentes psiquiátricos: sin historia de enfermedad psiquiátrica ni hospitalizaciones previas.

Antecedentes clínico-quirúrgicos: sin antecedentes.

Antecedentes tóxico-alérgicos: ya mencionados.  Niega el consumo de cigarrillo.

PERSONALIDAD PREVIA

Dice ser tímido, callado, tranquilo: “soy muy relajado, le tengo miedo a los problemas”; con cambios del estado de ánimo relacionados con el consumo de sustancias.  Irritabilidad y conductas delictivas que el paciente no especifica.  El ánimo es usualmente bajo.

EXAMEN MENTAL DIRECTO

1. Actitud y Aspecto: paciente muy colaborador en la entrevista, con vestuario y  aseo general adecuados.  Interactúa de forma bromista y descomplicada sin llegar a ser ofensivo.  Presenta en antebrazo derecho un tatuaje: “me lo hicieron a la fuerza en Solferino cuando tenía 8 años, eran pandilleros, me dijeron que me lo hacían porque yo tenía que ser como ellos”.  Al estrechar la mano del paciente se percibe mano húmeda.

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