Modelo de historia clínica ocupacional
Enviado por aldenias • 28 de Septiembre de 2020 • Prácticas o problemas • 1.364 Palabras (6 Páginas) • 1.481 Visitas
HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
Empresa contratista: | Identificación Paciente | ||
Empresa usuaria: | Día | Mes | Año |
I. IDENTIFICACION PERSONAL
Primer Apellido | Segundo Apellido | Nombres | |||
Fecha de Nacimiento | Edad | Sexo | Estado Civil | Residencia | |
Día | Mes | Año | M | F | |
EPS | ARP | AFP | Escolaridad | Cargo | |
Dirección Residencia | Estrato. | Teléfono: | |||
TIPO DE EXAMEN: | INGRESO | PERIODICO | RETIRO | OTROS |
II. HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
EMPRESA | CARGO | TIEMPO | FACTOR DE RIESGO | |||||||
FIS | QUI | BIO | ERG | MEC | PSC | ELEC | OT | |||
III. RESUMEN ACUMULADO DE FACTORES DE RIESGO
FACTOR DE RIESGO | TIPO DE RIESGO | TIEMPO DE EXPOSICIÓN | CONTROL | USO EPP | ||
F | M | P | ||||
IV. ACCIDENTES DE TRABAJO (AT) ENFERMEDAD PROFESIONAL (EP)
AT | EP | FECHA | EMPRESA | CAUSA | TIPO DE LESION O DIAGNOSTICO | PARTE AFECTADA | DIAS INCAP | ENFERMEDAD PROFESIONAL /INDEMNIZACION |
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedente | P | F | Antecedente | P | F |
Hepatitis | Migraña | ||||
Enfermedades de transmisión sexual | Enfermedades de la mama (senos) | ||||
Enfermedades de la sangre | Obesidad | ||||
Diabetes | Enfermedades genitourinarias | ||||
Hipertensión arterial | Enfermedades gastrointestinales | ||||
Enfermedades cardíacas | Ostemusculares – Lumbalgias | ||||
Intoxicaciones | Hospitalizaciones | ||||
Cáncer | Operaciones | ||||
Reumáticas | Alérgicos | ||||
Congénitas | Enfermedades respiratorias | ||||
Varices de miembros inferiores | Enfermedades mentales | ||||
Enfermedades de la piel | Enfermedades visuales | ||||
Enfermedades de la tiroides | Traumatismos | ||||
Enfermedades neurológicas | Otras |
Observaciones___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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