Modelo de historia clínica ocupacional

Empresa contratista:    

Identificación

Paciente  

Empresa usuaria:  

Día

Mes

Año

Primer Apellido

Segundo Apellido

Nombres

Fecha de Nacimiento

Edad

Sexo        

Estado Civil

Residencia

   Día

 Mes

 Año  

M

F

EPS

ARP

AFP

Escolaridad

Cargo

Dirección Residencia

Estrato.

Teléfono:

TIPO DE EXAMEN:    

INGRESO

PERIODICO

RETIRO

OTROS

EMPRESA

CARGO

TIEMPO

FACTOR DE RIESGO

FIS

QUI

BIO

  ERG

MEC

PSC

   ELEC

OT

FACTOR DE RIESGO

TIPO DE RIESGO

TIEMPO DE EXPOSICIÓN

CONTROL

USO EPP

F

M

P

AT

EP

FECHA

EMPRESA

CAUSA

TIPO DE LESION O DIAGNOSTICO

PARTE AFECTADA

DIAS INCAP

ENFERMEDAD PROFESIONAL /INDEMNIZACION

Antecedente

P

F

Antecedente

P

F

Hepatitis

Migraña

Enfermedades de transmisión sexual

Enfermedades de la mama (senos)

Enfermedades de la sangre

Obesidad

Diabetes

Enfermedades genitourinarias

Hipertensión arterial

Enfermedades gastrointestinales

Enfermedades cardíacas

Ostemusculares – Lumbalgias

Intoxicaciones

Hospitalizaciones

Cáncer

Operaciones

Reumáticas

Alérgicos

Congénitas

Enfermedades respiratorias

Varices de miembros inferiores

Enfermedades mentales

Enfermedades de la piel

Enfermedades visuales

Enfermedades de la tiroides

Traumatismos

Enfermedades neurológicas

Otras

Gineco-Obstétricos

Menarquia

Ciclos

G

C

P

A

V

FUM

Planificación

Fecha ultima citología

Anv

Nat

Bar

Diu

Qx

Resultados

N

A

VACUNAS

TETANOS

FIEBRE AMARILLA

INFLUENZA

OTRAS

HABITOS

TABAQUISMO

SI

NO

OCASIONAL

ANTERIORMENTE

ALCOHOL

SI

NO

OCASIONAL

ANTERIORMENTE

DEPORTES

SI

NO

OCASIONAL

ANTERIORMENTE

DROGAS DE ABUSO

SI

NO

OCASIONAL

ANTERIORMENTE

PESO:                         KG

TALLA:                MTS

DIESTRO

 ZURDO    

AMBIDIESTRO

IMC

TA

FC

FR

Normal

OBSERVACIONES

Normal

OBSERVACIONES

NO

SI

NO

SI

Cabeza / Cráneo

Corazón

Cara

Pulmones

Oídos

Genitales

Ojos

Abdomen

Nariz

Columna

Boca / paladar

Extremidades

Dentadura

Neurológico

Oro faringe

Piel/ faneras

Cuello

Endocrino

Tórax

Estado Mental

Senos

Vascular Periferico

COLUMNA VERTEBRAL

CURVA

C.CERVICAL

C.DORSAL

C.LUMBAR

LORDOSIS

CIFOSIS

ESCOLIOSIS

DER:

IZQ:

N_ NORMAL        A: AUMENTADA    D: DISMINUIDA

BALANCE OSTEOMUSCULAR

HALLAZGO

LONGITUD MID        CM

LONGITUD MII                                               CM

PRUEBAS ESPECIALES

TEST

RESULTADO

VALOR NORMAL

WELLS

                                                                       CM

DE MENOS 5 EN ADELANTE

SCHOBER

NEER

POSITIVO

NEGATIVO

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

HAWKINS-KENNEDY

DERECHO

IZQUIERDO

YOCUM

MIEMBROS SUPERIORES:  

NORMAL

ANORMAL

NORMAL

ANORMAL

SPEED

BICITAL:

YEGARSON

TRICIPITAL

TINEL

ESTILO RADIAL

PHANEL

MIEMBROS INFERIORES:

FINKELSTEIN

PATELAR

APPLEY SUPERIOR

AQUILIANO

APPLEY INFERIOR

PLANTAR

DURKAN

LASSEGUE

FLICK

EXAMEN OSTEOARTICULAR:

IX. DIAGNOSTICO:  

1.

4.

2.

5.

3.

6.