Nutricion En Prematuros

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA NIÑOS PREMATUROS

INTRODUCCIÓN

Cubrir las necesidades nutricionales de los recién nacidos prematuros continúa siendo un desafío para los pediatras, neonatólogos y otros especialistas involucrados en el cuidado de este grupo especial de pacientes. Los avances en el área de la neonatología ocurridos durante las últimas tres décadas han permitido mejorías significativas en la sobrevida de los más pequeños e inmaduros generando una creciente demanda por:

a) Conocimientos en las funciones nutricionales que provean los fundamentos científicos necesarias para desarrollar prácticas clínicas que permitan el manejo y la nutrición óptima del neonato de muy bajo peso al nacer (MBPN, <1 500 g) y del extremo bajo peso al nacer (EBPN, <1 000 g).

b) Desarrollar estudios clínicos controlados que evalúen la seguridad y efectividad de las diferentes modalidades de alimentación que permitan establecer prácticas basadas en evidencia.

La nutrición en las etapas iniciales de la vida se reconoce no solo por su papel en mejorar la sobrevida neonatal, potenciar el crecimiento y desarrollo mental durante la infancia, sino también como un factor condicionante de la salud del individuo a lo largo de su vida. Es sabido que aquellos recién nacidos con MBPN que evidencian pobre crecimiento intrahospitalario tienen mayor prevalencia de alteraciones del neurodesarrollo1. Desafortunadamente, el obtener un crecimiento apropiado no es una tarea fácil debido a las necesidades especiales de los prematuros condicionadas por la inmadurez del tracto gastrointestinal, las dificultades en su adaptación metabólica y de las condiciones médicas concomitante que los afectan, como lo demuestran el alto porcentaje de recién nacidos de MBPN que se encuentran por debajo del percentil 10 para peso, talla y perímetro cefálico a las 34-36 semanas de edad post-concepcional2.

Las recientes publicaciones que relacionan la nutrición en etapas tempranas de la vida con enfermedades en la vida adulta, han agregado una nueva dimensión a la importancia de la alimentación del recién nacido. La presencia de retardo del crecimiento intrauterino se ha relacionado con un incremento en la incidencia de enfermedades crónicas en la vida adulta3. Los mecanismos condicionantes de la mencionada asociación no han sido claramente definidos.

El objetivo de este artículo es el realizar una revisión del conocimiento existente con respecto a la alimentación del prematuro, incluyendo los requerimientos nutricionales necesarios para obtener crecimiento y desarrollo óptimo, y las prácticas clínicas existentes empleadas en la nutrición de estos pacientes analizadas sobre la base de los fundamentos científicos y estudios clínicos que las respaldan, además de su efecto en la prevalencia de la enterocolitis necrotizante.

Necesidades Nutricionales del Prematuro

Las recomendaciones con respecto al aporte de nutrientes por vía enteral y parenteral en los prematuros se han basado en las necesidades de obtener crecimiento y desarrollo óptimo buscando prevenir los daños asociados con condiciones tanto de déficit como de exceso de nutrientes. Las bases científicas actualmente existentes para establecer los requerimientos de nutrientes de neonatos nacidos prematuramente, y en especial en aquellos cuyo peso al nacer es inferior a 1 000 gramos son limitadas para la mayoría de los nutrientes específicos. Las recomendaciones de aporte de nutrientes pueden ser insuficientes para algunos, y excesivas para otros neonatos basados en diferencias inherentes al grado de desarrollo post-concepcional y a las condiciones patológicas que los afectan.

Los recién nacidos pertenecientes al grupo de extremo bajo peso al nacer, MBPN y bajo peso al nacer (BPN, < 2 500 g al nacer) no son homogéneos en sus necesidades de nutrientes, aún dentro de su categoría, por lo tanto, la administración de nutrientes debe ser individualizada teniendo en cuenta la tolerancia enteral, la tolerancia metabólica, las restricciones impuestas por las condiciones específicas de salud y las necesidades relacionadas con el estado de desarrollo. Para cumplir con el propósito de esta revisión consideramos dos períodos de desarrollo post-natal con diferentes necesidades nutricionales y recomendaciones de estrategias de nutrición:

- El período de transición, que abarca desde el nacimiento hasta los 10 días de vida;

- El período de crecimiento, desde los 10 días hasta el alta hospitalaria.

Las recomendaciones con respecto a las necesidades calóricas, aporte de nutrientes específicos y requerimientos hídricos, al igual que el definir cuando iniciar alimentación enteral, la estrategia de alimentación y el seguimiento del crecimiento y desarrollo adecuados se discutirán basados en la literatura existente, resultados de meta-análisis cuando estén disponibles y/o en la posición establecida por paneles de expertos, en caso de no existir estudios controlados con tamaño de muestra y diseños adecuados.

Nutrición durante el período de transición

El período de transición se extiende desde el nacimiento hasta el inicio de la ganancia de peso, lo cual generalmente ocurre entre el 7° y 10° días de vida. Este período se caracteriza por un mayor riesgo de sobrecarga y/o déficit hídrico, de alteraciones metabólicas electrolíticas y del equilibrio ácido básico, particularmente en los más pequeños e inmaduros. La provisión de nutrientes en este período involucra la combinación de alimentación parenteral y enteral, usualmente dentro de un escenario de alteraciones clínicas, metabólicas, electrolíticas y de desequilibrio ácido-básico que limitan la cantidad de nutrientes administrados, sin permitir alcanzar los objetivos de crecimiento considerados óptimos. Se acepta como práctica razonable el demorar el inicio de la alimentación enteral en presencia del antecedente de asfixia perinatal, hipotensión e hipoxia, y en neonatos requiriendo elevado soporte ventilatorio. Lo anterior debido al mayor riesgo de comprometer la perfusión y oxigenación tisular, aumentando la probabilidad de inducir enterocolítis necrotizante (ECN). El objetivo nutricional primordial durante este período debe enfocarse a lograr el aporte energético y de nutrientes parenterales suficientes para disminuir la perdida de masa magra, y prevenir las deficiencias de vitaminas y minerales.

La tabla 1 presenta un resumen de las recomendaciones nutricionales de los neonatos de MBPN durante el primer día de vida, periodo de transición y crecimiento para: energía total,

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