OPERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

OPERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA

Estructura del sistema sanitario español:

INSALUD: Instituto Nacional de la Salud. (Gestiona las prestaciones sanitarias)

INSS: Instituto Nacional de la Seguridad Social. (Gestiona y administra las prestaciones económicas)

INSERSO: Instituto Nacional de los Servicios sociales. (Gestiona las pensiones de invalidez y jubilación, no contributivas)

Documentación clínica:

Hay dos tipos de Historia Clínica, la Hospitalaria y la de atención primaria.

La Hospitalaria ha de constar de:

-Carpeta de identificación:

Es un gran sobre o carpeta que se abre en Admisiones y tiene que llevar unas etiquetas dónde conste el número de Historia, que es único para cada paciente, los datos personales del paciente, como son nombre, apellidos, dirección, teléfono de contacto y el servicio o a la unidad a la que pertenece el paciente.

-Hoja de Anamnesis o exploración clínica: Son unas hojas que ha de rellenar el médico del servicio que trate al paciente, dónde consta una valoración inicial y en ocasiones también puede contener informes de patologías anteriores. Un dato muy importante en estas hojas son las alergias del paciente, que han de constar bien visibles.

-Hoja de evolución o curso clínico: En estas hojas se anotan los cambios producidos en el paciente y las reflexiones sobre la consulta clínica, añadiendo también la fecha y en caso de ser necesario también la hora.

-Ordenes médicas: En estas hojas el médico a de anotar la medicación, la dieta y las exploraciones necesarias del paciente. Según la evolución de las consultas en estas hojas también se deberá estopar la medicación fuera de uso. Han de ir fechadas y firmadas por el médico.

-Informe de laboratorio: Son las copias de la petición de analitica y los resultados de los mismos.

-Informe de interconsulta: En ocasiones es necesario pedir orientación u otra valoración medica a otro servicio.

-Informes de exploraciones especiales: Lo solicita el médico responsable del paciente y una vez realizada la exploración el servicio encargado lo ha de remitir junto con un informe.

-Informe del alta: En dicho informe han de constar, los datos personales del paciente, el nombre del servicio, la fecha del ingreso, la del alta y el motivo de la misma, un resumen del curso clínico, los resultados de las pruebas complementarias en caso de que las hubiera, el diagnostico y el tratamiento. (Una copia a de ser para el paciente y otra para archivar junto a la historia)

-Registro de enfermería: Son una especie de graficas repartidas por turnos dondé consta la valoración inicial, el plan de cuidados a seguir, las constantes vitales y una hoja de administración de medicamentos, incluyendo en ella la pauta a seguir y la hora a la que ha de ser administrada.

-Hoja de intervención quirúrgica: La cumplimenta el cirujano encargado de la intervención después de la misma.

-Hoja de anestesia: La cumplimenta el anestesista después de la cirugía.

-Autorizaciones: Antes de cualquier intervención o prueba se ha de explicar con todo tipo de detalles al paciente en que va a consistir y los riesgos que conlleva, si esta deacuerdo ha de firmar una autorización

-Informe de defunción: En caso de que la resolución de la enfermedad del paciente fuera la muerte, la historia clínica a de constar de este informe con la fecha y hora de la misma.

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