Padecimiento: Diabetes

[pic 1][pic 2]

Universidad Autónoma De Chihuahua

Facultad De Enfermería y Nutriología Campus Parral

ANAMNESIS

Catedrático: L.E. Chaves Olivas Concepción Angélica.

Alumno: Jesús Abraham García Martínez.

Matricula: 303853

Persona de cuidado: Eusebia Cobos García (70 años).

Padecimiento: Diabetes.

Datos de identificación

Fecha: 11/09/2016

No. De historia: 3382-64-4237-9

Nombre: Eusebia Cobos García

Lugar y fecha de nacimiento: san juan de allende, chihuahua 14/08/1946

Edad: 70 años

Sexo: femenino

Estado civil: viuda

Ocupación: ama de casa

Escolaridad: primaria terminada

Procedencia: hidalgo del parral, chihuahua

Causa de consulta

“Dolor e inflamación en ambas piernas y brazos desde hace varios meses”

Problema actual

La persona de cuidado ha tenido dolor e inflamación desde hace dos meses aproximadamente.

• Hace 1 año y medio la persona de cuidado comenzó a sentir dolor en piernas y brazos. El dolor fue progresando hasta que le fue imposible mover ambas piernas y levantar completamente ambos brazos. Al acudir al médico la persona de cuidado recibió un tratamiento terapéutico 3 veces a la semana durante un mes, recibió medicamento que disminuyera el dolor y la inflamación.
• El dolor solo aumento ya que la persona de cuidado hacia limpieza en su residencia ocasionalmente.

Análisis de síntomas

• Iniciación: febrero 2015
• El dolor inicio de manera súbita
• Al levantar los brazos y caminar al hacer la limpieza del hogar, la persona de cuidado comenzó a sentir debilidad al hacer movimientos antes de que el dolor comenzara por primera vez.
• Caracteres: pies y brazos inflamados.
• Localización e irradiación: ambas piernas y brazos.
• Intensidad y severidad: dolor extremo.
• Tiempo: el dolor es constante
• Factores agraviantes y atenuantes: el dolor aumenta cuando se realizan movimientos con las extremidades.
• Síntomas asociados: tiene dolor en la espalda en ocasiones.

Perfil del paciente

• Estilo de vida: madre de un hombre de 52 años, hermana de 2 mujeres de 65 y 67 años y un hombre fallecido a sus 75 años. Su último año de escolaridad fue 6º año de primaria. Su ocupación es ser ama de casa.

Su alimentación consiste en alimentos con baja concentración de grasa. Sufre de insomnio en ocasiones.

• Medio ambiente: la vivienda que habita está en buenas condiciones, posee 3 cuartos, un cuarto queda vacío y los otros dos son ocupados por una persona cada uno, posee un baño y una cocina.

Dispone de todos los servicios de saneamiento (luz, agua, gas, alcantarillado, etc.). Los recursos de la colonia en que vive son buenos, existe un centro de salud varias iglesias, numerosas tiendas de abarrotes, servicio de taxi y transporte urbano.

• Día típico: al despertarse cocina su almuerzo con ayuda de su hermana, lava sus trastes constantemente, en la tarde cocina su comida, y en la noche de igual manera cocina su cena.

Antecedentes personales

• Antecedentes ginecológicos, obstétricos: tuvo 2 embarazos, de los cuales uno fue con normalidad y se realizó en el centro materno de parral chihuahua, y un recién nacido muerto.

En ocasiones utilizo anticonceptivos, solo tuvo una pareja sexual en la vida.

• Vacunación: respecto a su edad la persona de cuidado tiene las siguientes vacunas: neumococcica polisacárida (dosis única, a los 65 años, el 15 de octubre del 2008), tétanos y difteria (refuerzo 29/09/2014), influenza (2010).
• Antecedentes patológicos: la persona de cuidado tiene alergia a causa del polen. tiene dos cirugías, una en la rodilla a causa de artrosis en 1991 y otra a causa de mioma en 1976. Se le ha hospitalizado en una ocasión a causa de bronquitis.

Antecedentes familiares

La madre de la persona de cuidado murió a causa de un infarto a los 66 años, el padre murió de cáncer de hueso a los 67 años, su hermano murió de diabetes a los 75 años.

Apariencia general

Mujer obesa, aparenta la edad que tiene, mide aproximadamente 160 centímetros, tiene presentes todas las extremidades corporales, utiliza silla de ruedas ya que no puede movilizar sus extremidades inferiores, habla despacio y bajo, evidencia de enfermedad, permanece acostada la mayor parte del tiempo, mantiene su ropa bastante limpia y organizada, su postura es demasiado encorvada debido a su sobrepeso, lleva constantemente sus manos a su abdomen en señal de dolor, posee movimientos involuntarios en ambas manos en forma de temblores, copera favorablemente en el examen.

[pic 3]

EXAMEN FÍSICO DE CABEZA

• Cráneo de forma de forma redonda, de tamaño proporcional al cuerpo con una medida de 58.4 cm.
• Cabello de apariencia rizado de color negro, ligeramente grueso, seco, con presencia de canicie, sin presencia de alopecia y con ausencia de ceborrea.
• Temperatura del cráneo es similar a la corporal.
• Al momento de realizar la palpación no se encontraron señales de dolor.
• Cabello y cuero cabelludo aseado a la perfección, sin presencia de masas o caspa.
• Posee una cicatriz de forma curvada de aproximadamente 3 centímetros en la zona media de la región frontal.
• No posee depresiones ni hundimiento de cráneo.

EXAMEN FÍSICO DE CARA

• Cara de forma redonda, piel color morena con presencia de vitíligo en región de mejillas y frente, de volumen proporcional al  resto del cuerpo, con presencia de palidez. .
• Cejas uniformes y perfectamente implantadas.
• Tiene presencia de edemas en los parpados inferiores.
• Su cara refleja facies de somnolencia, sus parpados se encuentran caídos.
• Tiene presencia de sudoración.
• Ausencia de cicatrices.
• Temperatura de la cara es similar a la corporal.
• No se encuentran señales de dolor al realizar la palpación.
• Piel suave, flexible, frente ligeramente arrugada.
• Buena movilidad de piel sobre planos profundos.
• Ausencia de masas en zonas faciales.

EXAMEN FÍSICO DE OJOS

1. Parpados.

• Con buena oclusión. Los bordes palpebrales se unen de manera correcta.
• Ambos parpados inferiores se encuentran caídos debido a debilidad muscular y con presencia de hematomas.
• Ausencia de masas
• Los parpados de ambos ojos con buena flexibilidad.
• La rima palpebral se conserva en ambos ojos.

1. Pestañas.

• Alargadas, perfectamente implantadas.

1. Aparato lacrimal.

• Perfecta integridad y buena permeabilidad
• Hay presencia de humedad en conjuntiva y cornea
• No existen señales de inflamación, ligeramente sensible, hay presencia de lagañas en ojo izquierdo.

1. Conjuntiva.

• Conjuntiva bulbar de color blanco, la palpebral de color rojiza, con presencia de humedad.

1. Esclerótica.

• Perfectamente integras, de color ligeramente rojiza por posible irritación.

1. Cornea.

• Cornea integra, transparente, con presencia de sensibilidad.

1. Iris.

• Iris integro, color café oscuro.

1. Cristalino.

• Color transparente.

1. Pupilas.

• Ambas de tamaño igual con normalidad con ausencia de cualquier anomalía, de forma redonda, ambos ojos reaccionan a la luz de buena manera, al revisarlas existe buena acomodación en ambas

Al realizar la palpación hay ausencia de dolor en ambos ojos, no existe presencia de masas. Su consistencia es blanda.

La agudeza visual se valoró mediante una tabla de Snellen, los resultados fueron los siguientes:

OI: 20/40

OD: 20/40

AO/ 20/40

La persona de cuidado fue colocada a 6 metros de distancia de la tabla, según los resultados su agudeza visual esta notablemente afectada ya que en una distancia de 20 pies observa las diferentes letras a la distancia que una persona con agudeza normal puede observar a una distancia de 40 pies.

...