Patologias del pancreas

Páncreas

Recordando un poco de anatomía se dice que tiene dos conductos de drenaje  a partir de sus conductos principales que son el conducto de Wirsung y el conducto de santorini, se van a encontrar con el cistico, fomaran el colédoco y desembocar en la segunda porción del duodeno, a nivel del esfínter de Oddi. Tiene una función exocrina y una endocrina, la exocrina va a producir las enzimas digestivas y la parte endocrina se va a encargar de la producción de glucagón, insulina, en los islotes de Langerhans en las células alfa y beta del páncreas. El páncreas estará compuesto por dos tipos de células, las células acinares, los acinos van a producir la enzima que se utiliza para la digestión, en los islotes de Langerhans estarán las células, alfa, beta, delta, C, se encargaran de la producción de glucagón, insulina, somatostatina y otros péptidos encargados de la absorción y metabolismo de carbohidratos.

El producto de las células son pro enzimas, células que necesitan de un sustrato para activarse, como el tripsinogeno, quimiotripsinogeno, las proelastasas, fosfolipasa, etc. Romperán las moléculas de todos los alimentos ingeridos para hacer metabolismo y absorción de ellos.

Agenesia lo definimos como la ausencia del páncreas y es incompatible con la vida, está dado por el gen pdx-1, gen pancreato duodenal,

Páncreas divisum o páncreas dividido: poco frecuente, lo que pasa es que embriológicamente se forman dos lenguetas, el páncreas se forma a nivel de cada uno y no se logra juntar a nivel de la línea media

Páncreas anular: la cabeza del páncreas abraza por completo la segunda porción del duodeno, no se diagnostica hasta el momento de consulta por motivos de vomito crónico, niños que cursan con síndromes de obstrucción intestinal, también tendrán problemas de mal absorción

Páncreas ectópico: puede causar mucha molestia, páncreas que se puede encontrar o en estomago o en duodeno, el problema es que por la secretacion de enzimas hara proteólisis o lisis del tejido produciendo perforaciones gástricas y pueden producir tumores, puede haber hemorragia por lesiones en la mucosa.

Pancreatitis: inflamación agua del páncreas asociada a algún tipo de lesión, la lesión aguda puede ser por alcoholismo (dañando células acinares) o por colelitiasis (siendo más abundante por esta segunda causa que por alcoholismo), los cálculos en la vía biliar también están relacionados con esta patología, lo que uno pide para determinar una pancreatitis son enzimas como las amilasas y criptasas por hiperactividad de estas, generándose un daño sistémico, produciendo choque séptico, y fácil infección. Pacientes con abundante manejo de líquidos, suplementos con calcio.

Causas de la pancreatitis aguda: causas metabólicas, mecánicas, vasculares e infecciosas

Metabólica: principal, alcoholismo, la híper lipoproteinemia, pacientes con triglicéridos muy altos, también con híper calcemia y algunos fármacos.

Mecánicos: obstructivos como cálculos biliares, lesión iatrogena, generalmente se da por extracción de cálculos que hace lesión de los conductos pancreáticos.

Vasculares: por choques hipovolémicos, hemorragia masiva, ateroembolias o vasculitis

Infecciosos: paperas, mico plasma pneumonie.

Habrá una activación de tripsina, haciendo liberación de la profosfolipasa, proelastasa y la precalisteina ocurriendo una degradación de diferentes tipos de tejido, la profosfolipasa, habrá degradación de adipocitos por lo que el tejido adiposo será el afectado, la proelastasa dañara las células elásticas de los vasos sanguíneos o sea que tienen tendencia a hacer hemorragia y la precalisteina generalmente hace parte del sistema de coagulación y los pacientes entran en coagulación intravascular diseminada, falla orgánica múltiple y muerte. Podremos tener entonces una obstrucción y va a generar un edema intersticial hay alteración del flujo sanguíneo y finalmente isquemia, haciendo que la célula acinar se dañe, se activen las enzimas, se dañen estas enzimas produciendo daño en diferentes partes del organismo.

Los síntomas y signos que pueden ayudar a determinar una pancreatitis: Dolor abdominal en el epigastrio irradiado al dorso, dolor intensamente fuerte, paciente que se acuesta sobre el páncreas y ejerce presión a nivel del epigastrio, náuseas y vomito en grandes cantidades y de gran gasto por eso el nivel tan alto de deshidratación, también hay fuga capilar, por el problema enzimático, se tratan como pacientes con hemorragia masiva e hipocalcemia

Diagnóstico: Amilasas, lipasas, restricción total de la ingesta y líquidos a chorro

Pancreatitis crónica: daño no tan intenso pero está afectando crónicamente el páncreas, por ejemplo son pacientes que han tenido pancreatitis aguda y empiezan a cicatrizar y que finalmente hacen fibrosos pancreática pero en este tipo empiezan a hacer una necrosis grasa produciendo saponificación de las células, afectando hombres de mediana edad, hay destrucción irreversible del parénquima y en algunos casos se desaparece el páncreas por completo.

PANCREAS MIN 20 A 40

Es una destrucción irreversible del parénquima hay fibrosis y en algunos casos se desaparece el páncreas por completo , a mí me tocó hacer una autopsia de una paciente que llego sin signos vitales  y no encontramos páncreas la señora si estaba gordita , tenía megacolon porque estaba supremamente distendida las asas y  no tenía páncreas , estaba completamente reemplazado por tejido adiposo solo se podía disecar los conductos y tenía litosis en todos los conductos pancreáticos y la causa de muerte fue esa una pancreatitis crónica ,  literalmente  no había páncreas , incluí todo donde debía haber páncreas y en ninguna parte  había tejido pancreático, había necrosis , había fibrosis y litos.

las causas generalmente son obstructivas hay pancreatitis tropical , pancreatitis hereditaria y hay mutaciones a nivel de este gen que puede generar pancreatitis ; generalmente es una pancreatitis crónica que  se resuelve pero que debido  a la noxa o al daño que hubo va a ver fibrosis alrededor de lobulillos ,los  conductos  van a empezar a tener alteración en la arquitectura porque es un páncreas que ya tiene un daño y va a tener alteración en la secreción pancreática , posteriormente como en todo proceso inflamatorio todo se remplaza por fibrosis y va a ver un daño por ausencia de tejido funcional ; lo que les decía obstrucción ductal por concreciones,  efectos tóxicos o agresión oxidativa

El etanol produce una lesión oxidativa de las células endoteliales y de las células acinares hay como siempre activación de macrófagos que actúan como células presentadoras , hay cascada inflamatoria , inicialmente como una pancreatitis aguda y hay proliferación de células estrelladas como vimos ayer con la cirrosis en el hígado, entonces estas células estrelladas lo que van hacer es producir colágeno , hay algunas que se logran diferenciar a fibroblastos entonces van a producir más colágeno  y literalmente lo que van a producir es fibrosis y de un conducto que era más grande y que  era  normal va a ver un conducto que va a estar estrecho va a estar dañado.

La fibrosis puede ser parenquimatosa, puede haber fibrosis solamente afecte los islotes de Langerhans, generalmente hay una reducción en el número de los acinos pancreáticos y como hay obstrucción en algunos hay otros que tienen que hacer dilatación compensadora, uno se obstruyen y otros se dilatan para tratar de suplir la necesidad.

Este es un lito en un conducto pancreático y aquí ya está reemplazado completamente por fibrosis; este es un páncreas de un paciente alcohólico, este es un islote de Langerhans y aquí pueden ver que la fibrosis es alrededor más que todo de los acinos y como hay unos conductos que están chiquitos que se atrofian por la cirrosis pero hay otros que tienen que dilatarse para compensar este daño que está aquí.

Los síntomas de la pancreatitis crónica va hacer dolor  abdominal pero este no va hacer tan agudo tan intenso como se presenta en la pancreatitis aguda, generalmente irradiado al dorso y pueden presentar ictericia especielmente cuando hay obstrucción y cuando hay obstrucción muy cerca de la vía biliar, el diagnostico Se hace mediante TAC, ecografía, amilasas séricas o grasa fecal.

Existen muchos quistes del páncreas, hay quistes serosos, hay quistes mucinosos, hay neoplasias solidas quísticas pseudopapilares o sea no son quísticas no son sólidas no son papilares, son un camello diagnosticarla; el pancreas es de las cosas más difíciles de diagnosticar;  hay pseudoquiste que son no neoplásicos, hay quistes que son congénitos que están asociados a fibrosis quística   y quistes neoplásicos asociados a neoplasias malignas.

Se relacionan con una alteración en la formación de los conductos pancreáticos y pueden ser  uniloculares  o multiloculares , uniloculares cuando son una sola cavidad entonces es un quiste grande pero entonces hay otras ocasiones donde hay muchos quistes y estos son los multiloculares, los uniloculares generalmente son de pared delgada y tienen un diámetro variable hasta 5 cm de diámetro están cubiertos  por epitelio cubico y hay aumento de la presión intraquistica y este es el problema porque los quistes se pueden perforar y generar una peritonitis por fuga al espacio peritoneal , tienen una capsula fibrosa y están lleno de líquido seroso.

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