Perfusión Tisular

Perfusión Tisular

Al fracasar el sistema circulatorio (shock) se compromete la oxigenación de ≠ tejidos, por lo que debe solucionarse lo antes posible. Para esto es importante detectar señales que nos pueden ir indicando si un paciente va bien o mal en el proceso de recuperación.

Perfusión: transporte de sangre oxigenada a los tejidos

Shock:

• “relámpago” que interrumpe la vida. Trauma agudo muy reconocible que termina en la muerte.
• Trauma 🡪 Colapso cardio vascular repentino.

Shock séptico = shock con sepsis (infección): lucha en el SI y los microorganismos 🡪 puede generar colapso. Pueden pasar días u horas para un shock séptico.[pic 1]

(imagen) E coli muriendo, se revienta la mb y sale el lipopolisacárido (endotoxina) sale del tejido y se absorbe en la sangre. Esto estimula a la inmunidad innata y se disemina e inflama el endotelio y vasos sanguíneos 🡪 puede generar colapso 

Sistema circulatorio:

• F(x) principal es la perfusión (sangre llega a las diferentes partes del cuerpo) 
• Camino de la perfusión es muy largo y vulnerable, parte del SC macrodinamia (corazón, funcionamiento y capacidad de eyectar sangre, volumen sistólico y gasto cardiaco)  
• Corazón izquierdo genera la presión arterial. (sistólica: eyección y diastólica: tono vascular) 

Microcirculación: vasos de menos de 100 micrones, camino del retorno venoso, se intercambia el O2 al intersticio y células. Aquí están las vénulas inicial, capilares y arteriolas. [pic 2]

Problemas SC:

• Corazón para eyectar sangre, necesita retorno venoso. Si está vacío (ej: hemorragia --> no hay oxigenación, cae PA, cae gasto cardiaco. Ej: toxinas vasodilatadoras hace que no se contraigan los vasos 🡪 cae el tono sistema vascular arterial y todo lo dicho antes).

#Drogas inotrópicas: aumentan el gasto cardiaco 

• Célula es silenciosa, no se sabe si está bien oxigenada. 🡪 son inferencias a través de marcadores indirectos 

La bomba es la que genera gasto cardiaco, depende de la cantidad de sangre que eyecte (volumen sistólico) y del contenido arterial de O2. Al eyectar genera PA 🡪 impulsan la sangre a la microcirculación y esta va al pulmón.[pic 3]

Con este eyección la sangre entra al circuito.

[pic 4]

La circulación de oxigeno depende del contenido arterial de O2 y del gasto cardiaco (se puede tener un gran gasto cardiaco, pero si no hay saturación de O2 no sirve).

A la vez, el gasto cardiaco depende de su precarga (hemorragia/hipovolemia), contractibilidad (infarto) y postcarga (depende de la vasoconstricción arterial).

Distribución fisiológica DO2

• Órganos con ≠ proporciones normales de GC: riñón 20%, cerebro 15%, etc
• Ajuste de aportes según demanda:  músculo, intestino
• Órganos con distinta tolerancia a la hipoperfusión:  pueden aumentar o no su capacidad de extracción

SHOCK: definido fisiopatológicamente como una disfunción circulatoria progresiva y potencialmente irreversible que lleva a hipoperfusión, desbalance global entre transporte y consumo de oxígeno llevando eventualmente a distrés celular y mitocondrial, falla bioenergética y muerte si no se trata en forma oportuna.

Ha sido difícil crear una definición conceptual que incorpore las características clínica y fisiopatológicas más relevantes.

Progresiva: cuando empieza no se pasa solo.

DISFUNCIÓN COMPENSACIÓN AGUDA[pic 5]

Compensación macro dinámica 

• El comenzar los efectos de shock séptico, se produce inicialmente una disminución del tono vascular, vasodilatación 🡪 cae P° diastólica y esto genera una compensación inmediata: sensores del bulbo y cuerpo carotideo que activan al sistema simpático causando vasoconstricción de ciertos órganos para sacar sangre de ahí y llevarlo a órganos más nobles.

Esto causa en la persona Taquicardia, hipertensión 

Compensación metabólica: 

• Sangre sale del corazón al pulmón izquierdo, desde ahí sale y tiene saturación de 99-100%. Cuando la sangre después de pasar por todos territorios vuelve al corazón, saturación de la arteria pulmonar es de 65%. Se extrajo 35-40%. Cuando hay un shock, el flujo de sangre va más lento y se extrae más O2 y la saturación de la arteria pulmonar es de 30-40% 🡪 saturación cae más de lo normal
• Objetivo: conservar los niveles de O2. El problema, es que no se puede mantener esta respuesta compensatoria por mucho tiempo, pq la vasoconstricción prolongada y una sobre circulación en el corazón les quita flujo a ciertos órganos y produce arritmias, fallas cardiacas, etc.

Si no se para la respuesta compensatoria se llega al shock avanzado y con alto riesgo de muerte 🡪 isquemias, arritmias, paro cardiaco, disfunción cardiaca, colapso circulatorio, aumenta el lactato, hipoxia (caída del consumo de O2 normal) aumento del metabolismo anaeróbico.

[pic 6]

Va a haber un colapso, la circulación no será capaz de transportar oxígeno (hipoxia) y habrá acumulación de lactato.

Definición clínica shock séptico: colapso sistema circulatorio + lactato.

[pic 7]

Cuando existe un desequilibrio entre demanda y transporte de oxígeno → demanda aumenta (cuando hay fiebre, trabajo respiratorio) y el transporte baja (por ejemplo, porque no hay retorno venoso)  puede ocurrir lo que llamamos shock → estado la hipoxia en donde las células sólo sobrevive a través de un metabolismo anaeróbico.

Por lo tanto, cuando una persona está en shock:

1. Se debe diagnosticar (no es tan fácil)
2. Buscar y tratar la causa (hemorragia, sepsis [infección generalizada], etc)
3. Reanimación → en términos de las acciones que se hacen para restaurar la oxigenación celular. Esto puede lograrse ya sea aumentando el transporte de oxígeno (darle volumen, glóbulos rojos inotrópicos subir la presión de perfusión, etc) y disminuir la demanda (bajar la fiebre, el dolor, la anemia, la agitación, entre otros) ya que de no disminuirla se sigue manteniendo el sistema desequilibrado.

Disfunción de circulación aguda 

Como concepto involucra la parte precoz (compensatoria) y la avanzada (descompensada). Hay dos elementos que hay que fijarse siempre para diagnosticar esta disfunción (deben estar ambos presentes):

...