Plan ciudadano de salud. Anamnesis, Examen Físico

Universidad Estatal  Del Sur De Manabí

Facultad De Ciencias De La Salud

Escuela Enfermería

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Anamnesis, Examen Físico

Octubre 2016 – Febrero 2017

ANAMNESIS

Nombres y Apellidos: Jimmy Patricio Mera Valle

No H.C:793290

Edad: 12 años                                            

Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento: 16 de Noviembre de 2004

Nacionalidad: Ecuatoriano

Lugar de procedencia: Portoviejo  

Lugar de residencia: Portoviejo.

Referencia de casa: Ciudadela Municipal Km 4

Raza: Mestiza

Estado civil: Soltero

Religión: Católica

*Motivo Consulta:

Fractura del hueso cubito

*Antecedentes Personales:

• No refiere

*Antecedentes Familiares:

• Padre: Asmático

*Antecedentes Quirúrgicos:

• Ninguno

*Posibles alergias: No refiere

*Evolución/enfermedad actual:

Paciente que cursa con 1día de internación con diagnóstico médico de Fractura del hueso Cubito, al momento luce afebril, tranquilo, activo, refiere un poco de dolor

EXAMEN FÍSICO:

• Examen Físico General:

*Actitud: Activo.

*Posición: Decúbito Supino

*Peso: 48 kg

*Estado Nutricional: Peso Normal

*Hidratación: Hidratado

*Normotipo: Normolíneo.

*Faneros: Piel hidratada. Uñas implantadas con buena higiene. Pelo normal.

*Constantes Vitales:

*Temperatura: 36,7 oC

*Pulso: 88 x1

*Frecuencia respiratoria: 28 x’

• Examen Físico Regional:

*Cabeza: Normocéfalo

*Cuero cabelludo: Normal con buena higiene.

*Cabello: Suave, buena implantación.

*Cara: Simétrica, sin presencia de escaras, cejas implantadas, ojos normales, pupilas isocóricas-reactivas a la luz.

*Nariz: simétrica, tabique nasal normal, mucosa nasal permeable.

*Oídos: Simétricos, pabellón auricular implantado y blando, conducto auditivo externo con presencia de cerumen.

*Boca: simétrica, lengua normal, paladar blando normal, úvula normal, mucosa hidratada.

*Cuello: Simétrico, sin alteraciones, glándula tiroides palpable.

*Tórax: Simétrico, sonido respiratorio anormal, sin dolor a la palpación, sonido mate a la percusión, sin presencia de escaras.

*Abdomen: Simétrico, presencia de escaras, ombligo normal, sin dolor a la palpación, sonido mate en hipocondrio derecho e hipocondrio izquierdo. Sonido timpánico en los demás cuadrantes del abdomen.

*Corazón: Latidos cardiacos normales, focos cardiacos sin alteraciones.

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