Procedimiento de atención de enfermería

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Introducción

El Proceso de Atención de Enfermería es una forma dinámica y sistematizada de brindar cuidados enfermeros. Eje de todos los abordajes enfermeros, el proceso promueve unos cuidados humanísticos centrados en unos objetivos (resultados) eficaces. También impulsa a las enfermeras a examinar continuamente lo que hacen y a plantearse cómo pueden mejorarlo.

Se considera el Proceso de Atención de Enfermería como la base del ejercicio de nuestra profesión ya que es la aplicación del método científico a la práctica enfermera, el método por el que se aplican los conocimientos a la práctica profesional.

La práctica de los cuidados ha ido cambiando a lo largo de la historia; ha pasado de ser considerado como un arte, a desarrollar un marco conceptual propio.

Los cuidados de enfermería han tenido un importante desarrollo en los últimos años con el establecimiento de Procedimientos, Protocolos y Planes de Cuidado.

Esta profesionalización de los cuidados con actividades ejecutadas por enfermería, dan respuesta a una necesidad específica de salud en todos los campos: promoción, tratamiento y prevención. La organización de los recursos humanos en los servicios sanitarios no es un mero hecho de gestión sanitaria sino que contempla una filosofía de los cuidados.

El presente trabajo de proceso de atención de enfermería fue realizada en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza en el servicio de uci, a un paciente con un diagnóstico de Tromboembolismo Pulmonar, Shock secundario a TEP.

Índice[pic 6]

• Introducción
• Capítulo I: Valoración

• Datos generales
• Valoración y agrupación por dominios
• Cuadro de análisis e interpretación de  datos

• Capítulo II: Diagnósticos de enfermería[pic 7]

• Formulación de diagnósticos de enfermería[pic 8]
• Priorización de diagnósticos de enfermería

• Capítulo III: Planeamiento
• Capítulo IV: Ejecución
• Capitulo V: Evaluación

• Evaluación global del proceso de enfermería

• Anexos
• Referencias bibliográficas

CAPÍTULO   I

VALORACIÓN

Caso Clínico

Paciente varón de 65 años de edad estado civil casado, padre de tres hijos, procedente de Lima con diagnóstico médico:  Tromboembolismo Pulmonar, Shock secundario a TEP, DM tipo  II, Hipotensión, ingresa al Hospital Nacional Arzobispo Loayza por presentar dolor en el pecho de inicio brusco de aproximadamente 2 horas acompañado de taquicardia, disnea al mínimo esfuerzo, diaforético, aumento de volumen del brazo derecho  desde hace 4 días, malestar general, con tendencia a la hipotensión, con antecedentes de diabetes  e hipertensión arterial, antecedentes quirúrgicos de cirugía por fractura de humero de brazo derecho hace 2 semanas, se realizan exámenes complementarios correspondientes, es evaluado por el neumólogo e intensivista de guardia se realiza Angiotem de Tórax y es admitido en UCI.

En el servicio UCI se le encuentra despierto con EG 15 ptos, algo inquieto refiriendo dolor en el pecho que se irradiaba a la espalda, pupilas isocoricas fotoreactivas a la luz con apoyo de O2 por mascara Venturi fio2 0.35% sat 02 0.96%, con monitoreo cardiaco permanente en taquicardia sinusal 110x´, con tendencia a la hipotensión 108/65 PAM (69), subfebril, FR 23x´. recibiendo infusión de Actylise a 50cc/h, por vía periférica, paciente inquieto, comienza a sufrir descompensación hemodinámica, con deterioro neurológico, inmediatamente se suspende infusión de actylise y es intubado, se le coloca en ventilación mecánica en modo A/C por presión con FiO2 100%, se administra fluidos (poligelina) por hipotensión sostenida, se instala infusión de noradrenalina a 10cc/h, infusión de midazolam y fentanilo a 8cc/h, se coloca sonda vesical con orina amarilla clara en poca cantidad, subfebril 37.7º murmullo vesicular pasa en ACP roncus discretos, se toma aga de control, y rx tórax, glucosa capilar 354 mg/dl.

CAPÍTULO I: Valoración

1. Datos generales del paciente

• Nombres y Apellidos: RICARDO S.Y
• Sexo: Masculino
• Edad: 65 años
• Teléfono: 865434543
• Estado civil: Casado
• Religión: Católico
• Grado de estudio: Superior
• Ocupación: Técnico en Contabilidad
• Servicio: Cuidados Intensivos
• Cama: 03
• Fecha de ingreso: 13- 11-16
• Vía de ingreso: Emergencia
• Motivo de ingreso: taquicardia, disnea al mínimo esfuerzo, diaforético, aumento de volumen del brazo derecho  desde hace 4 días, malestar general, con tendencia a la hipotensión.
• Nº de Historia Clínica: 29349
• Fecha de toma de información: 13-11-16

Antecedentes generales y quirúrgicos:

• Antecedentes familiares: Padres Hipertensos y Diabéticos.
• Paciente con HTA con tto con Losartan 50mg, DM II con tto irregular.

Diagnóstico médico

• Tromboembolismo Pulmonar
• Shock secundario a TEP
• Ira tipo I en VM
• DM II
• Hipotensión

• PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

• GASOMETRÍA

PH        :        7.26

PO2        :        64

PCO2        :        28

HCO3        :        19

SO2        :        93%

PAFI         :        156.25

DATOS DE LABORATORIO

BIOQUÍMICA

Glucosa        :        366 mg/dL

Urea        :        22 mg/dL

Creatinina        :        0,7 mg/dL

Na+        :        135 mmol/L

K+        :        3,9 mmol/L

Calcio        :        8,9 mg/dL

HEMOGRAMA

Hemoglobina        :        11,2 g/dL

Hematocrito        :        30,8%

Leucocitos        :        7126

Plaquetas        :        234 000

PERFIL DE COAGULACIÓN

INR        :        1,28

TTP        :        29,3 seg

Fibrinógeno        :        520 mg/dL.

Dímero D      :    2500

ANGIOTEM PULMONAR: Obstrucción de la rama lobar inferior derecha que condiciona atelectasia segmentaria y componente alveolo intersticial con hallazgo en relación a TEP.

Tratamiento

• NPO
• Cloruro de NA 9% AD 1000 cc          80 cc/h[pic 9]
• Cl K 20% (1 amp)        
• Omeprazol  40 mg EV c/24 horas
• Tramal 100 mg c/8 horas
• Enoxaparina 60 mg c/12 horas
• Furosemida 10 mg  EV c/8 horas
• Noradrenalina 8 mg diluida en  100cc de dextrosa 5% (Titulable)
• Midazolam 100 mg diluida en 100cc de Cl Na 9%        (Titulable)
• Fentanilo 100 mcg diluida en 100cc de Cl Na 9%         (Titulable)
• Insulina R , escala móvil
• Monitoreo hemodinámico
• Monitoreo de VM

Indicaciones

• Cloruro de sodio 9%: El Cloruro de Sodio provee de suplementos electrolíticos. El Sodio es el principal catión del líquido extracelular y actúa en el control de distribución de agua, balance electrolítico y presión osmótica de los fluidos corporales. El Sodio también se asocia a Cloruro y Bicarbonato en la regulación del balance ácido-base. El Cloruro, el principal anión extracelular, sigue la disposición fisiológica del Sodio y los cambios en el balance ácido-base del organismo son reflejados por cambios de la concentración sérica de Cloruro. El Cloruro de Sodio inyectable es capaz de inducir diuresis, dependiendo del volumen administrado y de la condición clínica del paciente.

• Omeprazol: El omeprazol  se usa para tratar el reflujo gastroesofágico, una afección en la que el flujo retrógrado del contenido gástrico del estómago provoca acidez estomacal y una posible lesión del esófago. El Omeprazol permite que la mucosa esofágica cicatrice y previene más lesiones de la misma. También se utiliza para tratar las afecciones en las que el estómago produce demasiado ácido, como el síndrome de Zollinger-Ellison.

• Enoxaparina: Una heparina fraccionada (o heparina de bajo peso molecular) que se utiliza en el tratamiento de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar.

• Tramal: Tramal es un analgésico de tipo opioide y una marca del medicamento genérico tramadol. Alivia el dolor de intensidad moderada a aguda. El fármaco detiene o reduce la señal del dolor que llega al cerebro, aliviando así el malestar.

• Furosemida: La furosemida es un diurético de asa de la familia de las sulfonamidas utilizado en el tratamiento del edema asociado a la insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis y enfermedad renal, incluyendo el síndrome nefrótico. También se utiliza en el tratamiento de la hipertensión ligera o moderada y como adyuvante en las crisis hipertensivas y edema pulmonar agudo. La furosemida es empleada, asimismo, para el tratamiento de la hipercalcemia. Pertenece al grupo de los diuréticos de alto techo.

• Midazolam: El midazolam es una droga con una duración de acción depresora corta sobre el sistema nervioso central con propiedades sedantes, ansiolíticas, amnésicas, anticonvulsivantes y relajantes musculares.  El midazolam ejerce una acción sedante e hipnótica de rápido comienzo y breve duración. 

• Fentanilo: El fentanilo es una droga que produce analgesia y sedación por interacción con el receptor opioide µ, principalmente en SNC. se utiliza para ayudar a la inducción y mantenimiento de anestesia general y para complementar la analgesia regional y la medular.  

• Insulina: Disminuye la glucosa en sangre y promueve los efectos anabólicos además de reducir los catabólicos. Incrementa el transporte de glucosa a las células, induce la formación de glucógeno en el hígado y mejora la utilización de piruvato. Se usa en el tratamiento de diabetes mellitus, de coma hiperglucémico y cetoacidosis.

1. Valoración y agrupación por dominios

Dominio 1: Promoción de la salud

Señor Ricardo con antecedentes de HTA y DM II con tratamiento irregular, con elevación de glucosa en sangre.

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