PROCESO ATENCION ENFERMERIA

RESUMEN GENERAL

Unidad: h.g.z.r.1 Carlos Mc Gregor Servicio: Medicina Interna No. cama: 638

Fecha: 21-10-2013 Hora_14:00 Nombre: Martínez Davila Yolanda Edad: 58 Sexo: F

Motivo de consulta de ingreso: accidente automovilístico provocando fractura de luxación de C-5 y C-6 bifacetaria con lesión medular completa, con datos de insuficiencia respiratoria, por lo que se decide manejo avanzado de vía aérea, caracterizada por broncoespasmo y abundantes secreciones purulentas, y se realiza traqueostomia y se canaliza a H.G.R No:1 Carlos Mc Gregor, para ventilación prolongada.

Número de seguridad social: 017960037151960dr

En caso de Emergencia avisar a: Marco Antonio Flores Martínez. Tel: 56028550

Cuenta con pulsera de identificación: SI.

DOMINIO: FISIOLÓGICO

CLASE: REGULACIÓN FÍSICA

FACTORES DE RIESGO:

Cuenta con antecedentes familiares de DM (por parte de su papá), hipertensión (por parte de mamá y papá) y su mamá tiene colocación de marcapasos. Antecedentes de salud: refiere no haber tenido ninguna enfermedad padecida, en las intervenciones quirúrgicas tiene 3 cesáreas. Y niega traumatismos.

PROBLEMA ACTUAL DE SALUD

Padece actualmente DM, descontrolada, Hipertensión y presenta una inmovilización de cuello por traqueotomía (colocación por no poder respirar). No está programada para procedimiento invasivo. Refiere no ser alérgica a nada. El conocimiento del manejo de su problema de salud lo desconoce y su apego al plan terapéutico es suficiente. Temperatura física de 36.5 °C con un código: a

FUNCIÓN FARMACOLÓGICA

REFIERE DESCONOCER LOS MEDICAMENTOS ACTUALES.

PRESCRIPCIÓN MÉDICA ACTUAL

Omeprazol 40 mg, I.V. Cada 12 hrs

Enoxoparina 60 mg, S.C Cada 24 hrs

Supositorio de Glicerina Vía Rectal por la mañana

Cefotaxima 1gr I.V. Cada 8 hrs

Fluconazol 100 mg V.O. Cada 12 hrs

Metoclopramida 10 mg I.V. Cada 8 hrs (lenta y diluida)

Amlodipino 5mg V.O. Cada 12 hrs

CLASE: NEUROCOGNICIÓN

Estado mental: alerta, orientada en tiempo y espacio, con memoria inmediata, atención y cálculo, así como recuerdo. Lenguaje no valorable (por colocación de traqueotomía). Puede leer, no puede escribir y no puede seguir instrucciones sencillas, las entiende pero no las puede llevar a cabo.

CLASE: FUNCIONAMIENTO CARDIACO

F.C: 68 x´ con ritmo normal. T/A DE 142/77 en brazo Izquierdo y 150/77 en brazo derecho de manera acostada.

Frecuencia de pulso de 77x´ tomada de forma carotidea, con ritmo regular, intensidad fuerte, Radial, con ritmo regular, e intensidad fuerte. Femoral, teniendo un ritmo regular, con intensidad normal. Pedio, con ritmo regular e intensidad débil.

CLASE: LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

Balance de líquidos con ingreso en las últimas 24 hrs de 2100 ml y un egreso de 24 hrs de 2050ml. Teniendo como balance + 50. Hemoglobina normal al igual que el hematocrito. No presenta distención venosa yugular. Presenta una vía invasiva en MSD en el área de la muñeca.

TERÁPIA INTRAVENOSA

Prescripción médica actual: sol. Salina de 1000 p/24 + 20 de mqv de KCL con hora de inicio a las 7:00 y hora de término de 7:00 y un goteo de 41x´. Exámenes de laboratorio con fecha última de 21-10-13: EGO, PH 7.0, densidad 1.015, preoteinas negativo, glucosa 2+, cetonas 1+, bilirrubinas negativo. Hemoglobina con indicios, leucocitos negativos.

CLASE: FUCNIÓN RESPIRATORIA

Frecuencia respiratoria de 18x´no espontanea, vía aérea de traqueotomía, con ritmo regular, amplitud baja, ruidos respiratorios disminuidos, apoyo ventilatorio con oxigenoterápia prolongada, ha presentado tos, productiva con secreciones abundantes de color verdoso.

CLASE: INTEGRIDAD TISULAR

Color de piel: pálida, integra, con turgencia disminuida, humedad normal y textura fina. Temperatura al tacto, fría. Presenta lesiones y contusiones en miembros inferiores y parte del tórax. No presenta ulceras por presión, presenta una cicatriz en el mid a la altura de la pierna, refiere que le colocaron una maya par a mejorar su circulación pero no se la retiraron cuando se hincho provocando la herida. Edema de +, con llenado capilar de 2 seg. No presenta drenes ni catéter, solo sonda Foley. Con fecha de instalación el 16 del presente mes y año.

Estado de la boca, con labios color morado – rosáceo y con grietas. Mucosa oral rosa pálida, con humedad seca, al igual que la lengua, presenta gingivitis en las encías y su saliva es ausente.

Dentadura incompleta, por falta de 8 dientes, cuatro superiores frontales y dos inferiores frontales junto con dos muelas. Por lo cual usa prótesis dental superior e inferior, fija.

CLASE: ELIMINACION

ELIMINACIÓN INTESTINAL

Hábitos intestinales, con un número de evacuaciones por día de 1, sin estreñimiento ni diarrea, con características; formadas blandas de color café obscuro. Teniendo como situación actual de 1-2, refiere no sentir cuando evacua si no cuenta las veces que la cambian de pañal presentando incontinencia. Y perístasis con adecuada frecuencia e intensidad. No presenta distención abdominal, flatulencias ausentes

ELIMINACION URINARIA

Hábitos urinarios de 4-5 veces por día, sin urgencia a la micción en la situación actual encontramos la colocación de sonda Foley, y sin rastros de orina. Sin distención vesical.

CLASE: SENSACIÓN Y PERCEPCIÓN

No existe alteración en la vista ni en los demás sentidos, logra escuchar al susurrarle al oído. En los reflejos aun los presenta débiles. Con pérdida de fuerza muscular

CLASE REPRODUCCION

F.U.M: refiere no recordar, recuerda que su ritmo era regular y menarca a los 12 años, no uso ningún método de planificación familiar, tubo 3 partos, los cuales nacidos vivos y actualmente no está embarazada.

DOMINIO: II FUNCIONAL

CLASE: NUTRICIÓN

Peso actual de 55 kg, con una estatura de 1.53 cm teniendo un peso ideal de 52kg, no ha presentado fluctuación de peso en los últimos 6 meses solo desde su estancia hospitalaria de (35 días, hasta la fecha). Con un IMC: 23.50. No tenía educación dietética previa, ha presentado disminución de apetito. Refiere que le gustan todos los alimentos a excepción de la papaya y el mango.

No presenta dificultad para la masticación, ni deglutir ya que usa prótesis.

CLASE: ACTIVIDAD – EJERCICIO

Se manifiesta en reposo débil, al igual que en actividad realiza ejercicio tres veces por semana siendo este, de 30 min corriendo.

Arco de movimiento en los 4 miembros débil siendo activo asistido. No se puede corroborar la marcha en 20 seg. Teniendo una incapacidad actualmente.

Anteriormente tenía la capacidad para subir escaleras y bajarlas sola. No ha sufrido caídas. Cuenta con limitación física, de collarín. Teniendo actualmente tono muscular débil y espasmódico siendo más evidente este en los miembros superiores por lo cual no tiene habilidad para cambiar de posición.

CLASE: AUTOCUIDADO

Actualmente es dependiente de comida y bebida, baño, vestimenta, uso de baño, traslado, subir o bajar escaleras, deambulación mantenimiento del hogar. Refiere que era independiente para estas tareas y más antes del accidente.

CLASE: SUEÑO Y REPOSO

Horas de sueño al día de 6 horas y en la noche de 3hrs, teniendo parte de las 6 horas como siesta matutina y vespertina, ya que labora en un turno de 24 hrs. Con sueño tranquilo y sin dificultad para conciliar el sueño, o para permanecer dormido. se siente descansada después de dormir.

CLASE: CONFORT

No presenta ningún dolor actualmente, con estado de ánimo calmada, con sensación de comodidad: como incomodidad por que no se puede mover.

CLASE: VALORES Y CREENCIAS

Tiene como religión católica, no presenta ninguna restricción con el tratamiento, no practica sus patrones religiosos, y no pide ayuda espiritual.

CLASE SEXUALIDAD

Inicio su vida sexual activa a los 16 años, no busca la confirmación de la aceptación de su identidad sexual. Con un rol sexual satisfactorio.

DOMINIO: PSICOSOCIAL

CLASE: ROLES Y RELACIONES

Vive con pareja e hijos, expresa sentimientos de satisfacción y su capacidad de relación es buena. Convive con grupo familiar, vecino y laboral. El rol de cuidador lo asume su pareja e hijos, tendiendo un desempeño satisfactorio, y los cuidadores expresan sentimientos de satisfacción de los cuidados.

CLASE: EMOCIONAL

Existe perdida de función, manifiesta terror al sufrimiento y desesperación estando en un nivel de ansiedad leve.

CLASE: AUTO PERCEPCIÓN

Concepto de sí mismo: su estado de ánimo habitual es alegre, sintiéndose actualmente preocupada. Siendo su conducta actual de pasividad y reconoce su propio cuerpo.

CLASE: AFRONTAMIENTO

No presenta conductas de autolesionarse, no injiere ni inhala sustancias nocivas. Puede tomar decisiones las cuales su familia las acepta. Acepta su problema de salud actual al igual que solicita información sobre su fomento a la salud. Manifiesta anticipación a la pérdida.

CLASE: CONDUCTA

Motivo y fecha de ingreso y última consulta: accidente automovilístico provocando fractura

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