RECUBRIMIENTO CONJUNTIVAL

RECUBRIMIENTO CONJUNTIVAL

Se revisó la literatura relacionada con la cirugía de colgajo conjuntival para describir y discutir la justificación de este tipo de procedimiento. El colgajo conjuntival es una cirugía reconocida para el tratamiento de diversas enfermedades de la córnea con una superficie ocular crónicamente comprometida, como ojo seco severo, enfermedad neurotrófica o neuroparalítica o queratopatía bullosa. El propósito de esta cirugía es restaurar la integridad de la superficie corneal y así prevenir la ulceración corneal gradual y la infección secundaria, así como aliviar el dolor, reducir la necesidad de medicamentos frecuentes, mejorar la apariencia cosmética y ofrecer una alternativa a la cirugía invasiva. o enucleación. Desde la introducción de métodos más efectivos para tratar enfermedades graves de la superficie ocular, la cirugía con colgajo conjuntival rara vez ha sido la modalidad principal de tratamiento y, por lo general, ha seguido una variedad de tratamientos médicos y quirúrgicos. La disponibilidad de lubricantes oculares mejorados, antimicrobianos más eficaces, lentes de contacto para vendajes, adhesivos tisulares y otras intervenciones quirúrgicas de la córnea y la conjuntiva ha reducido la necesidad de colgajos conjuntivales. Sin embargo, los colgajos conjuntivales siguen siendo de gran utilidad en casos seleccionados y merecen un lugar en el repertorio del oftalmólogo para el tratamiento de las enfermedades de la superficie ocular.

1. Introducción

La cirugía de colgajo conjuntival (CF) tiene un papel reconocido para asegurar una superficie ocular estable y reprimir la inflamación en córneas comprometidas o ojos con potencial visual reducido (1).

En 1958, Gundersen reintrodujo y popularizó el procedimiento de usar una CF total delgada para reparar la córnea en una variedad de enfermedades de la superficie ocular (2). Antes del perfeccionamiento de los suministros y las técnicas quirúrgicas, casi todas las lesiones corneales perforantes se sellaron dibujando un colgajo tipo capucha sobre la laceración, después de una escisión cuidadosa del tejido uveal prolapsado. Su técnica extendió el uso de la FQ principalmente para el tratamiento de lesiones, especialmente las perforantes de la córnea, a otras enfermedades de la superficie ocular.

La cirugía de FQ sigue siendo una cirugía de referencia y aunque su uso ha disminuido mucho en los países desarrollados tras la aparición de la queratoplastia penetrante terapéutica, el trasplante de membrana amniótica y las técnicas de trasplante epitelial, debe tenerse en cuenta en casos seleccionados. Estos tratamientos alternativos constituyen un progreso tecnológico considerable, pero tienen algunos impedimentos, especialmente en lo que respecta a su limitada disponibilidad en los países en desarrollo, más específicamente el déficit de tejido donante de córnea para el trasplante de córnea (3).

2. Finalidad y efectos terapéuticos

El objetivo principal de esta cirugía es recuperar la integridad de la superficie corneal para prevenir la ulceración corneal gradual y la infección secundaria, así como lograr varios otros efectos secundarios: aliviar el dolor, reducir los medicamentos tópicos, mejorar la apariencia estética y proporcionar una opción a cirugía invasiva o enucleación (3‐10).

 Los efectos terapéuticos de la cirugía de FQ probablemente sean promovidos por varios mecanismos:

i) El colgajo conjuntival recubre el tejido corneal afectado y evita que las lágrimas, las enzimas proteolíticas y los mediadores proinflamatorios lleguen a la úlcera corneal y provoquen la lisis del estroma (11,12).

ii) Suministra el tejido corneal comprometido con tejido vascularizado que defiende la córnea de un mayor daño; el abundante suministro de sangre y vasos linfáticos proporciona nutrientes, incluidos componentes celulares y factores de crecimiento, que aumentan la resistencia a las infecciones y sustancias anticollagenolíticas que suprimen la ulceración del estroma (12‐14).

iii) Por otro lado, la peritomía disminuye el suministro vascular y por lo tanto la cantidad de anticuerpos circulantes en el área de la ulceración.

iv) Alivia el dolor en la queratopatía ampollosa porque las ampollas ya no aparecen en la superficie de la córnea.

v) Reduce la sensibilidad corneal para poder utilizar una prótesis de capa escleral (11).

3.Indicaciones

Las indicaciones originales definidas para este procedimiento incluían queratitis herpética, queratopatía bullosa, queratopatía neuroparalítica y queratopatía traumática recidivante (1,2), pero muchas de estas enfermedades se tratan actualmente con otras terapias médicas o quirúrgicas.

En la queratitis estromal necrotizante herpética que no responde a los antivirales tópicos y sistémicos, la FQ puede ser el único método eficaz para controlar la inflamación patológica, posiblemente reemplazando el lecho estromal enfermo con tejido basal sano en el que puede evolucionar un epitelio estable (15) y por suministrar vasos sanguíneos y componentes celulares antiinflamatorios y citocinas al lecho estromal para ayudar a suprimir los procesos infecciosos, inflamatorios y ulcerativos (16,17). Para casos tan graves, Gao et al (18) evaluaron la eficacia de la cirugía de FQ combinada con la terapia médica, después de la extirpación del tejido necrótico, y todos los pacientes registraron estabilización de la superficie ocular. La tinción con fluoresceína reveló que la epitelización de la superficie ocular se obtuvo después de aproximadamente 3 días. Concluyeron que la FQ es útil para pacientes con úlceras corneales profundas, pero recomendaron la membrana amniótica en las superficiales (18).

En la queratopatía bullosa, la FQ forma una superficie completa y uniforme sobre las terminaciones nerviosas corneales expuestas y alivia el dolor corneal, y al mismo tiempo actúa como una barrera osmótica parcial en la interfaz película lagrimal-epitelio (3). Los pacientes con queratopatía bullosa glaucomatosa dedican una enorme cantidad de tiempo y esfuerzo a su enfermedad ocular. Al contrario de lo esperado, una proporción significativa de medicamentos se dirige al dolor corneal y no al dolor de la presión intraocular alta. Después de la cirugía, debido a la formación de una superficie ocular estable, muchos de los pacientes requieren menos o ningún medicamento para los ojos y también menos visitas al consultorio. Un aspecto importante a destacar es la mejora significativa en el estilo de vida del paciente tras la cirugía de colgajo (16).

En las afecciones corneales no infecciosas, como la queratopatía neuroparalítica, el reclutamiento de neutrófilos y la liberación de colagenasas son etapas esenciales de la patogenia de la enfermedad. Se ha demostrado que los tejidos vascularizados son muy resistentes a la ulceración y perforación debido a las sustancias anticollagenolíticas liberadas de la circulación que detienen estos efectos destructivos (15). Los colgajos de Gundersen se realizaron principalmente en casos con potencial visual reducido. Los principales objetivos en estas situaciones eran obtener alivio y evitar la enucleación, que puede causar un trauma psicológico considerable. Al colocar un CF, los pacientes pueden preservar sus ojos y mantener una apariencia cosmética adecuada, un objetivo que se puede mejorar utilizando un CF lo más delgado posible. En algunos pacientes, un colgajo proporciona una superficie para la colocación de una lente de contacto cosmética o un caparazón escleral. Algunos defienden que un examen adecuado de los ojos ciegos opacos es difícil y que se debe realizar una enucleación profiláctica porque pueden albergar malignidad (16).

La lista de indicaciones se ha ampliado con el tiempo para incluir queratitis infecciosa crónica e indicaciones tectónicas como ulceraciones marginales periféricas y derretimiento de la córnea (7,16,19). Las úlceras corneales refractarias al tratamiento médico pueden progresar rápidamente a una perforación corneal que puede tener consecuencias visuales debilitantes, por lo que la rehabilitación de la integridad de la superficie ocular es obligatoria para conservar la función visual (6).

Las FQ no suelen tener éxito en los casos de úlceras corneales fúngicas y bacterianas activas refractarias. Sin embargo, en situaciones de emergencia, especialmente en países que carecen de donantes de córnea, la cirugía de FQ puede emplearse como medida temporal durante unos meses, para inhibir la progresión de la enfermedad y mantener la integridad del globo ocular, hasta que se pueda realizar una intervención quirúrgica secundaria para restaurar la visión. Algunos estudios han demostrado que la FQ puede ser una alternativa útil en estas situaciones y puede ofrecer un mejor pronóstico para un posible trasplante de córnea en el futuro. Nizeyimana et al (20) obtuvieron un buen resultado postoperatorio para todos sus pacientes con queratitis fúngica refractaria, con o sin perforación, con control de la infección y preservación del globo. Además, el estudio realizado por Zhong et al (21), que combinó la cirugía de colgajo conjuntival de espesor completo con el trasplante de membrana amniótica en el tratamiento de la queratitis fúngica grave sin perforación, mostró un 88,24% de preservación del globo ocular. Abdulhalim y cols. (14) compararon los resultados de la FQ bipediculada y el injerto de membrana amniótica criopreservada en el tratamiento de la queratitis infecciosa no viral resistente al tratamiento médico. Se observaron resultados exitosos en 18 de 20 ojos (90%) en cada grupo. Sus resultados indicaron que la FQ y el trasplante de membrana amniótica son eficaces como tratamiento quirúrgico para la queratitis infecciosa porque podrían recuperar la integridad de la superficie ocular y ofrecer apoyo metabólico y mecánico para la curación corneal. El uso de membrana amniótica puede tener un beneficio ya que no dificulta el examen corneal como la FQ, no afecta a las células madre del limbo y, de manera complementaria, conserva la conjuntiva que puede ser necesaria para otra cirugía ocular.

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