Recubrimiento Conjuntival

Un recubrimiento conjuntival es una técnica quirúrgica, generalmente temporal, que utilizamos para cubrir una lesión ocular, por ejemplo, en adelgazamientos corneales o en defectos epiteliales. Resumo:

Los procedimientos que avanzan la conjuntiva sobre la córnea, denominados recubrimientos conjuntivales, le ofrecen a ella protección, trofismo, refuerzo y aporte vascular, encontrando su mayor indicación en las úlceras corneales que no fueron controladas con el tratamiento habitual. Todo recubrimiento debe ser hecho con conjuntiva delgada, laxa, sobrepuesta sobre un lecho corneal regular, libre de tejidos necróticos y de epitelio, suturado con puntos especiales tipo colchonero y manejado con parches compresivos, para evitar su principal complicación, la retracción. El retroceso y/o extirpación de la conjuntiva es aplicable en pterigión, tumores conjuntivales con invasión corneal y cuadros autoinmunes. El trasplante conjuntival se practica en procedimientos especiales, que luego de retirar la conjuntiva alterada, interponen tejido conjuntival para que actúe como barrera y/o fuente de epitelio sano. El pterigión recidivado y la rehabilitación de la superficie ocular secundaria a causticación, son sus principales indicaciones

La conjuntiva es una membrana mucosa trasparente que tapiza el globo ocular desde el limbo hasta los fondos de saco conjuntivales, cubre por lo tanto a la esclerótica y se le conoce como conjuntiva bulbar, y también a la superficie posterior de los párpados y se le conoce como conjuntiva palpebral. Ayuda a lubricar el globo ocular, produciendo mucosidad y lágrimas, aunque éstas en una cantidad menor que las glándulas lagrimales.

Se pueden diferenciar las siguientes partes:

• Conjuntiva bulbar, que recubre la esclerótica.

• Conjuntiva tarsal, que recubre la parte posterior del párpado.

• En la zona del canto interno es posible reconocer dos formaciones en la conjuntiva, la carúncula y el pliegue semilunar.

Debido a su exposición a agentes externos es especialmente susceptible a traumas, infecciones y reacciones alérgicas, pudiendo inflamarse y dar lugar a la conjuntivitis. El recubrimiento conjuntival es una cirugía necesaria en ocasiones para úlceras de difícil tratamiento que no responden de manera adecuada a la terapéutica medica y ponen en peligro la integridad corneal y por ende al ojo. No tiene alguna contraindicación el hecho de ser diabético; si se refiere a un autoinjerto conjuntival en cirugía de pterigion (carnosidad), tampoco la hay a excepción de que el cierre de heridas y en general la cicatrización y preservación del injerto es mucho mas tardada y susceptible a complicaciones extras como infecciones. Sin embargo al tener un control metabólico adecuado (glucosa en nivel adecuado) puede evitar estos inconvenientes.

La técnica quirúrgica, inicialmente descrita por Gunderson (1) y más tarde modificada por Paton (4), utiliza una disección bajo microscopio para crear un delgado colgajo conjuntival. El ojo es descendido por una sutura de tracción colocada a las 12 horas. Se inyecta anestesia local con xylocaína al 2% y epinefrina debajo del epitelio conjuntival para ayudar a la disección de la cápsula de Tenon del epitelio conjuntival adyacente. Con las tijeras de Vannas se diseca la conjuntiva siguiendo una peritomía circunferencial, evitando en lo posible perforar la conjuntiva. El epitelio limbar y corneal adyacente se remueve para facilitar la adherencia del colgajo. No debe de existir tensión en el colgajo cuando cubra la córnea para evitar la retracción, por lo que si está tenso se puede realizar una incisión de descarga en el fórnix superior. Los brazos horizontales del colgajo se dejarán íntegros para permitir un soporte vascular del colgajo. Finalmente el colgajo es suturado a epiesclera con vicryl 7-0 y a conjuntiva inferior con nylon 10-0. Cuando la patología sólo requiere un recubrimiento parcial, el borde del colgajo se sutura con nylon 10-0 a córnea clara con punto colchonero. El recubrimiento conjuntival controló la perforación corneal en todos los casos estudiados. Los paciente fueron controlados periódicamente e introducidos en lista de espera para queratoplastia cuando fue necesarioLas úlceras crónicas cuyo tratamiento con medicamentos o tarsorrafia no es suficiente, pueden ser tratadas con un recubrimiento conjuntival. Gundersen (1) describió la técnica original de cubrir la córnea enferma con un delgado colgajo conjuntival y que ese tratamiento podría ser usado en queratitis neuroparalíticas, ulceraciones marginales, erosiones recidivantes y úlceras herpéticas.

Nuestras indicaciones principales para un recubrimiento conjuntival total son las mismas que las sugeridas por Paton (3). Perforaciones de úlceras estériles tórpidas secundarias a tratamientos virales o queratitis bacterianas son la indicación más común (2). También está indicado para otras patologías como pacientes con queratopatías para paliar el dolor y la fotofobia y evitar el riesgo de perforación (16,17).

En nuestra serie la mayoría de pacientes presentaban una úlcera de evolución tórpida que llevó a la perforación ocular, por la que se debió realizar el recubrimiento conjuntival de manera urgente.

También pueden usarse recubrimientos totales tras una queratoplastia penetrante por una perforación central. En pacientes con exposición, ojos secos y enfermedades del colágeno asociadas, la protección de la zona central corneal es muy pobre, y un recubrimiento conjuntival ayuda a prevenir una recurrencia de la úlcera y perforación (13). Tres de nuestros pacientes habían sufrido una queratoplastia anterior y presentaban un rechazo agudo con dehiscencia de suturas o descematocele importante. Se realizaron recubrimientos conjuntivales que en uno de los casos evolucionó hacia la curación evitando una nueva queratoplastia (n.º 11). En otro paciente evitó el dolor y la fotofobia en espera de un nuevo reinjerto (n.º 9) y en el tercer caso (paciente n.º 16) evolucionó hacia la evisceración 6 años más tarde de manera inevitable.

Cuando la patología es limbar, puede usarse un colgajo parcial. En nuestro estudio existen tres pacientes a los que se realizó un recubrimiento parcial por afectación periférica. Uno de ellos (paciente n.º 4) presentaba una enfermedad de Terrien que recibió el recubrimiento de manera preventiva (fig. 2) debido al importante adelgazamiento estromal (19).

Nuestro estudio incluye 15 casos de recubrimientos totales por úlceras centrales y 3 recubrimientos parciales por patología limbar.

Estamos a favor del uso de los recubrimientos conjuntivales en casos

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