RELACIÓN MEDICO PACIENTE Perspectiva histórica

RELACIÓN MEDICO PACIENTE

La relación médico - paciente emerge entonces como un tema central. Un hecho de mayor importancia es que la tecnificación y la burocratización de la medicina han interpuesto entre el médico y el enfermo demasiados aparatos y muchos trámites. En efecto, tradicionalmente la iniciación y el mantenimiento de la relación terapéutica dependía de la voluntad del enfermo, quien solicitaba al médico sus servicios y podía también prescindir de ellos ; el tratamiento se originaba en el paciente y se mantenía por su voluntad. En otras palabras, el misterio se ha develado ; las debilidades han quedado al descubierto y los médicos han perdido prestigio y autoridad. Una respuesta en esa dirección puede ser el retomo del médico a la medicina general y su vuelta, ahora con mejores recursos, a la interioridad de la familia. Parece necesario que el médico reflexione acerca del verdadero significado e importancia de su relación con los enfermos. La parte medular es precisamente que el médico pueda formarse juicios objetivos acerca de la subjetividad de sus pacientes.

Perspectiva histórica

En contraste con los modelos anteriores, en el modelo científico se sostiene que las enfermedades no se deben a fuerzas malignas manipuladas por otros, ni están relacionadas con la expiación de los pecados. A través de la historia y basta nuestros días, uno u otro de estos modelos ha predominado : el modelo mágico en las sociedades primitivas ; el moral, prevaleciente en algunas civilizaciones antiguas y en el medievo, y el médico - científico, que nació en forma circunscrita en la Grecia clásica y es el más importante en la sociedad occidental a partir del Renacimiento. Es importante reconocer que el curador primitivo, el brujo y el hechicero en sus diversas versiones siguen cosechando éxitos. El hecho de que hoy en día aun en países culturalmente avanzados un número sustancial de personas recurran a consultar a practicantes de una medicina cultista y popular, en la cual los elementos mágico - místicos son predominantes o exclusivos, es algo que invita a reflexionar.

Modelos de relación médico paciente

¿ Qué es en esencia la relación médico - paciente ? Es una transacción, un sistema de interacción recíproca, tanto intelectual como emocional, que incorpora lo que el médico y el enfermo piensan, sienten, hacen y reciben el uno del otro. En los diversos escenarios : hospitales, centros de salud, consultorios, domicilio, etc., donde tienen lugar acciones clínicas es posible identificar dos modelos de la relación : un modelo técnico y un modelo humanístico. En el modelo técnico, el médico aborda al enfermo como a un objeto al que hay que examinar y manipular ; su relación con él es impersonal, porque al médico no le atañe investigar su experiencia íntima Su interés se circunscribe al problema técnico - científico. En el modelo humanístico, el enfermo es visto como una persona. El propio enfermo sólo espera del médico una solución rápida y eficaz. El médico es el guía y el enfermo acepta sus indicaciones. Este tipo de relación es la más conveniente cuando se •trata de enfermos crónicos, como aquellos que sufren diabetes mellitus, cardiopatía crónica, artritis reumatoide, etc. El médico actúa como un guía experimentado pero toma muy en cuenta los deseos y las opiniones del enfermo.

La importancia del marco de referencia conceptual

Fábrega y Manningl han ilustrado cómo las discrepancias entre pacientes y médicos acerca de la naturaleza y la causa de las enfermedades afectan la relación entre ambos y restan efectividad a las acciones terapéuticas. Muchos enfermos tienden a " somatizar " sus quejas psicológicas porque no tienen la capacidad lingüística para expresar en otros términos sus estados afectivos. La buena clínica requiere que el médico pueda ver la enfermedad como la ve el enfermo que la padece y que conduzca sus entrevistas usando términos que el enfermo pueda comprender. En una investigación hecha en el servicio de medicina general de un hospital de enseñanza, Davis intentó aislar factores intrínsecos en la interacción médico - enfermo que pudieran explicar el apego a los tratamientos prescritos por el médico o su abandono. Es frecuente que ni el médico ni el enfermo estén conscientes de este componente.

Las polaridades en la relación

Más que en otras relaciones humanas, tres polaridades, autoridad - aceptación, estimación - hostilidad y cercanía - distancia, dan la medida de la interacción del médico y el enfermo en la situación clínica. Autoridad del médico y aceptación de ella por parte del enfermo son dos polos de la relación que se establece entre ambos. Algo que puede afirmarse en cuanto a la polaridad estimación - hostilidad es que si en la relación médico - paciente hay confianza y aprecio mutuos, " todo marcha bien aun cuando el enfermo marche mal ". También el médico ve al enfermo como bueno y como malo. el enfermo se retrae en sí mismo y se aleja. A un nivel profundo, la conducta del enfermo hacia el médico muestra las huellas que dejó en el niño la relación con sus padres. También en el médico operan fuerzas irracionales que Freud interpretó como vestigio de sus propias experiencias infantiles y que reaparecen en la situación clínica : el deseo de tener poder y ser omnipotente como el padre. En el contexto de la situación psicoanalftica, Freud propuso los términos transferencia y contratransferencia para referirse a la distorsión que se produce en las percepciones mutuas del paciente y del médico por experiencias de cada uno de ellos en el pasado. Estas influencias son en gran parte inconscientes y pueden resultar en sentimientos injustificados de suspicacia, hostilidad, competitividad, dependencia regresiva, etc. Si bien las observaciones de Freud se refieren específicamente al tratamiento psicoanalítico, no hay duda de que se trata de un fenómeno que emerge también, en forma atenuada, en las relaciones médico - paciente más convencionales y en otras relaciones humanas que son prolongadas y significativas para quienes participan en ellas.

La experiencia de estar enfermo

Si bien la experiencia de una persona cuando enferma es única, hay ciertos elementos que son comunes a muchos enfermos que sufren un trastorno severo : estrechamiento del campo de interés en los demás, fijación de la atención en las percepciones corporales, temor ante el significado y las consecuencias de sus síntomas y un anhelo de ser apoyado y protegido. Las creencias que un enfermo tiene acerca de sus causas varían entre creencias racionales y otras que son irracionales y en ocasiones delirantes. De cualquier modo, poder ofrecerse a sí mismo una explicación de los orígenes y los mecanismos de su enfermedad ofrece a muchos enfermos la confortante ilusión de tener dominio sobre ella y atenúa la ansiedad que acompaña a la ambigüedad y la incertidumbre. Los procesos patológicos que los afectan tienen un significado específico en relación con la experiencia individual del enfermo y con sus fantasías. Hay personas que contemplan su enfermedad como un evento desafortunado inherente a la condición humana. Hay personas para quienes lo más importante cuando están enfermas es " no causar molestias a los demás " Para otras, la enfermedad puede significar ventajas psicológicas, económicas o sociales. Un enfermo que sufre un trastorno raro o infrecuente puede atraer sobre sí mucha atención de los médicos

El papel de enfermo

El concepto de " papel de enfermo " es útil porque permite ver con claridad las desviaciones. Algunas personas se apropian del " papel de enfermo " y fingen sufrir una enfermedad para ganar atenciones e indulgencia, o bien para justificar su falta de logros o evadir responsabilidades. Siegler y Osmond6 dicen que el papel de enfermo " es una senda estrecha y resbaladiza que debe recorrerse desde el principio hasta el final de una enfermedad”. Si el enfermo no lo acepta, la consecuencia es la prolongación de su enfermedad o aun la muerte. En cambio, " jugar bien este papel " ayuda a obtener la salud y a preservar las relaciones interpersonales y garantiza a la persona un lugar en la sociedad hasta que se alivie o muera. En ocasiones, una persona rechaza el papel de enfermo porque lo experimenta como vergonzoso. Aun cuando la opinión pública ha evolucionado, el papel de enfermo psiquiátrico tiene aún implicaciones personales y sociales particularmente adversas, principalmente por lo irracional de las suposiciones populares acerca de la naturaleza de las enfermedades mentales y de su relativa incurabilidad. En ocasiones, tanto la negación como la " inadvertencia de enfermedad " es sorprendente. Sometiéndose ciegamente al médico como lo hacían con sus padres cuando niños, esperan Obtener la curación como " un premio a su buen comportamiento”. Entonces podrá tener advertencia de lo que ocurre en el enfermo como persona, es decir, de su padecimiento

La personalidad de los participantes de la relación

Conviene por lo tanto señalar algunas de las tendencias en el carácter del médico y del enfermo que afectan la relación, ya que es posible que estas tendencias inadvertidas la dallen en forma irreparable. El narcisismo es una tendencia humana a eliminar selectivamente de nuestras percepciones aquello que es contrario a nuestros deseos e intereses ; así como a sobrevalorar lo que es nuestro : nuestras capacidades, ideas y posiciones. Esta sobrevaloración de lo propio conduce a una impercepción de los deseos e intereses de los demás. Es claro que esta disposición del carácter interfiere en cualquier relación humana, pero sus consecuencias son particularmente ostensibles en la relación del médico con sus enfermos. El autoritarismo es una tendencia del carácter que se manifiesta por una necesidad excesiva de ejercer poder sobre los demás. Algunos enfermos son muy sensibles a la autoridad irracional y cuando la identifican en el médico se someten a ella en apariencia, pero veladamente se resisten a aceptarla. El médico usa su autoridad para desarmar y someter al enfermo, y el enfermo, a su vez, usa su debilidad para desarmar al médico. Laín Entralgo dice que en una buena relación el médico se hace " amigo " del paciente, pero esto no quiere decir que el médico deba hacerse amigo personal de sus pacientes o hacer de ellos una fuente inagotable de relaciones sociales. · Es claro que el carácter del médico y sus necesidades emocionales juegan un papel equivalente en la relación. El médico experimentado puede llegar a identificar los rasgos prominentes del carácter de cada uno de sus enfermos : el sujeto obsesivo perfeccionista, el que es pasivo y dependiente, el veladamente explotador, el que, sumiso en apariencia, es agresivo ; el que es desconfiado e interpretador, el teatral e histriónico, el ansioso y aprensivo, el que vive apegado al sufrimiento, el que es irresponsable e incorregible, etcétera. No es necesario que el médico gratifique las necesidades, deseos y fantasías neuróticas de sus pacientes y es inaceptable que use al enfermo para satisfacer las propias. De ahí la importancia de que el médico adquiera advertencia de esas tendencias en su carácter que, en formas a veces sutiles, pueden desvirtuar su función de médico. La causa más frecuente de distorsiones es la inadvertencia de los propios motivos y vulnerabilidades. En general, el médico pierde autoridad cuando expone ante sus enfermos sus áreas vulnerables

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