RIESGOS OBSTETRICOS

RIESGOS OBSTETRICOS.

PARTO PREMATURO

INTRODUCCION

Parto prematuro es la causa única más importante de morbilidad y mortalidad perinatal. El parto prematuro es considerado esencialmente una enfermedad social,

Parto prematuro es el que ocurre antes de las 37 semanas de gestación (OMS 1970-77), si bien la American Academy of Pediatrics Committee on the Fetus and Newborn (1976) ha utilizado 38 semanas como límite diagnóstico superior. El límite inferior de edad gestacional (EG) que establece el límite entre parto prematuro y aborto es, de acuerdo a la OMS, 22 semanas de gestación o 500 grs. de peso o 25 cm de corona a rabadilla.

ETIOPATOGENIA :

Parto prematuro es el resultado de tres entidades clínicas que se distribuyen aproximadamente en tercios cualquiera sea el centro perinatal en que él se evalúe. Ellas son parto prematuro idiopático, parto prematuro resultante de rotura prematura de membranas en embarazos de pretérmino (RPM), y parto prematuro "iatrogénico", o que resulta de la interrupción médica prematura del embarazo por causa materna y/o fetal. Evidencias clínicas, las siguientes causas: infección intraamniótica , isquemia útero-placentaria , malformaciones fetales , sobredistensión uterina , factores inmunológicos y stress.

DIAGNOSTICO :

El diagnóstico de trabajo de parto prematuro se basa en la presencia de dinámica uterina y de modificaciones cervicales

TRATAMIENTO :

1) MEDIDAS GENERALES:

La observación hospitalizada de la paciente, el reposo en cama y la hidratación parenteral

a) reposo cama (en decúbito lateral izquierdo). En embarazos gemelares se ha descrito ganancia significativa de peso al nacer,

b) evaluación materna y fetal . Es fundamental precisar el estado de salud materno, así como la detección de condiciones sistémicas que condicionen la necesidad de un tratamiento o manejo específico.

Respecto del feto debe asegurarse su vitalidad, su grado de bienestar (crecimiento y oxigenación), así como la presencia de malformaciones que limiten severamente su sobrevivencia extrauterina.

c) sedación. Cuando es necesario el reposo en cama u hospitalización prolongados debe reconocerse el significativo stress que ello implica.

d) hidratación (con solución salina o Ringer Lactato). Permite distinguir a aquellas pacientes que se beneficiarían de usar tocolíticos. La velocidad de infusión no debe ser mayor de 200 cc/hora.

e) exámenes de laboratorio : hemograma y velocidad de sedimentación, uremia y glicemia, sedimento de orina y urocultivo, cultivos cérvicovaginales, frotis vaginal para descartar vaginosis, VDRL, electrolitograma plasmático, electrocardiograma.

4) INDUCCION DE MADUREZ PULMONAR FETAL

En ausencia de madurez pulmonar, sin embargo, pueden ser utilizados con posterioridad a ese límite superior. Los esquemas que pueden utilizarse son:

betametasona (fosfato/acetato): 12 mg im cada 24 horas por 2 dosis

dexametasona : 6 mg im cada 12 horas por 4 dosis.

5) ANTIMICROBIANOS

La experiencia de nuestro centro (en prensa) señaló una disminución de la morbilidad infecciosa neonatal en el grupo antibiótico.

En presencia de elementos sugerentes de una etiología infecciosa debe considerarse el tratamiento con antimicrobianos. Si en esas condiciones, la edad gestacional es mayor de 32 semanas cumplidas,

6) OTROS MEDICAMENTOS

Se ha sugerido que la administración de fenobarbital y de vitamina K a madres con riesgo de parto prematuro reduciría la incidencia de HIC neonatal.

7) CERCLAJE DE EMERGENCIA

Ocasionalmente se reciben pacientes entre las 18 y 26 semanas de gestación, con un cuello uterino borrado y dilatado en grado variable, con membranas protruyentes o visibles, y un feto vivo. Si la paciente no está en trabajo de parto franco y no hay infección, la realización de un cerclaje de emergencia puede ser de beneficio.

8) PREVENCION

Debe realizarse pesquisa de acuerdo a factores epidemiológicos de riesgo al ingreso de una paciente a control prenatal. Detectada una paciente de riesgo, ella debe ser controlada en forma frecuente en policlínico de alto riesgo, y se deben tomar las medidas necesarias para facilitar el reposo, sea en su domicilio u hospitalizada. Adicionalmente puede practicarse un examen vaginal desde las 24 semanas de gestación, cada 14 días, para pesquisar en forma precoz eventuales modificaciones cervicales.

ATENCION DEL PARTO

Debe considerarse que la atención del parto de un feto prematuro debe estar orientada a la reducción de riesgos obstétricos que generan morbilidad neonatal del tipo de asfixia y traumatismo fetal (especialmente encefálico). arse:

• buena relajación perineal (uso de anestesia de conducción)

• episiotomía amplia

• preferir la operación cesárea en presentaciones podálicas con estimación de peso fetal menor de 2500 gr. y/o edad gestacional <34 semanas. En presentaciones cefálicas, preferir vía vaginal. Respecto de la operación cesárea en partos prematuros, algunos autores han sugerido la conveniencia de realizar una cesárea corporal en fetos prematuros extremos, con presentaciones distócicas, especialmente transversa. Sin embargo, esta decisión nos parece que debe hacerse intraoperatoriamente, y sólo por un obstetra experimentado. En ningún caso nos parece que ello deba ser la norma.

• en embarazos múltiples la vía de parto esta condicionada fundamentalmente por la presentación del primer gemelo, si bien las consideraciones realizadas en relación a la presentación podálica con feto único son también válidas aquí. En caso de embarazos triples o múltiples de mayor número, la mayoría de los centros favorece la operación cesárea.

• monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal

• mantención de la integridad de las membranas ovulares el máximo de tiempo posible

Si en el servicio no existen las condiciones óptimas para atender a un RN prematuro, debe considerarse el "transporte in utero", es decir, la referencia de la madre a un centro de mayor complejidad.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

DEFINICION

La rotura prematura de membranas ovulares (RPM) se define como la solución de continuidad espontánea de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto. La RPM puede ocurrir en cualquier momento de la gestación, pero se asocia a mayor morbilidad cuando ocurre en el embarazo de pretérmino. Ella representa la condicion asociada a aproximadamente un tercio de los partos prematuros.

ETIOPATOGENIA

La etiología de la RPM es desconocida en la mayoría de los casos. Sin embargo, se han identificado varias condiciones predisponentes:

Alteración de las propiedades físicas de las membranas.

El colágeno y la elastina jugarían un rol importante en la mantención de la integridad de la membrana corioamniótica, la que en condiciones normales exhibe un equilibrio entre actividad enzimática proteasa y antiproteasa.

La literatura es consistente en señalar que las membranas de los embarazos con RPM son más delgadas y tienen menos elasticidad y resistencia que aquellas que permanecen íntegras hasta su rotura durante el trabajo de parto.

1. Rol de la infección en la rotura prematura de membranas.

La rotura de membranas puede resultar de una infección cérvicovaginal o intrauterina. La infección bacteriana, directa o indirectamente (vía mediadores de la respuesta inflamatoria), puede inducir la liberación de proteasas, colagenasas y elastasas, que rompen las membranas ovulares

2. Condiciones clínicas asociadas

La mayoría de las "condiciones asociadas a la RPM" determinan una tensión excesiva de las membranas ovulares. Ellas son:

- Polihidroamnios

- Embarazo gemelar

- Malformaciones uterinas

- Tumores uterinos

En el caso de incompetencia cervical, la exposición de las membranas a la flora vaginal y la reaccción de tipo cuerpo extraño generada por el material de sutura utilizado en su tratamiento, pueden favorecer la rotura ovular.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico es realizado la mayoría de las veces por la propia madre y certificado por el médico al observar el escurrimiento de una cantidad variable de LA por la vagina. En ocasiones es necesario recurrir a procedimientos complementarios.

El primero de ellos es la especuloscopía, que permite apreciar salida de LA a través del orificio externo del cuello uterino en forma espontánea o a través de la compresión manual del abdomen materno que moviliza el polo fetal pelviano de modo de facilitar la salida de líquido.

Cristalización en hojas de helecho : la presencia de LA en el contenido del fondo de saco vaginal permite identificar, en un extendido examinado al microscopio de luz, la cristalización característica en forma de plumas, que resulta de la deshidratación de las sales contenidas en el LA.

pH del fornix vaginal posterior : el pH vaginal fluctúa normalmente entre 4,5 y 5,5, mientras que el del LA es generalmente de 7. Las membranas ovulares están probablemente rotas si el papel nitrazina señala un pH mayor o igual a 7 (viraje al color azul).

Detección de células de descamación: la piel fetal descama células superficiales que pueden ser detectadas con azul de Nilo al 1%. Dada la evolución de la concentración de células naranjas en el LA, el valor diagnóstico de esta prueba aumenta junto con la edad gestacional, variando desde una sensibilidad de alrededor de 20% a las 32 semanas hasta un 90% en embarazos de término. En nuestro centro no utilizamos este método.

Evaluación ultrasonográfica : la evaluación ecográfica permite estimar la cantidad de LA en la cavidad uterina. En pacientes con historia sugerente, pero sin evidencias de RPM en la valoración complementaria, la presencia de oligoamnios debe asumirse como consistente con el diagnóstico. Por el contrario, una cantidad normal de LA en presencia de similares condiciones hace improbable el diagnóstico.

COMPLICACIONES FETALES

La prematurez y la infección son las dos complicaciones fundamentales de la RPM en el feto y/o recién nacido.

1. Síndrome de dificultad respiratoria

Es la causa más frecuente de mortalidad perinatal, en relación a RPM, en gestaciones por debajo de las 34 semanas. La madurez del pulmón fetal puede evaluarse a través de la detección en el LA de una relación lecitina/esfingomielina >2, un test de Clements (+) y/o la presencia de fosfatidilglicerol.

2. Infección neonatal

La infección neonatal ocurre entre el 1 y 25% de los casos de RPM. Se ha demostrado que existe una relación directa entre el período de latencia y la infección ovular (corioamnionitis clínica se correlaciona con infección neonatal) por arriba de las 34 semanas.

La infección neonatal se manifiesta a través de neumonia, bronconeumonia, meningitis y/o sepsis. Los gérmenes aislados más frecuentemente en recién nacidos infectados son Escherichia coli, Klebsiella y Estreptococo grupo B (Streptococcus Agalactiae).

3. Asfixia perinatal

La compresión del cordón secundaria al oligoamnios, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, las distocias de presentación y la propia infección materna y/o fetal, son elementos que contribuyen a elevar la incidencia de asfixia perinatal (10 a 50%) en las pacientes con RPM.

4. Hipoplasia pulmonar

Esta complicación es propia de aquellos embarazos en que la RPM se produce antes de las 25 semanas de gestación y que cursan con oligoamnios severo de larga evolución (mayor de 3 semanas).

5. Deformidades ortopédicas

Ellas constituyen parte de las anomalías propias de la "secuencia de oligoamnios" o "secuencia de Potter". Estas anomalías incluyen hipoplasia pulmonar, facies típica y posiciones aberrantes de manos y pies, así como piernas curvadas, luxación de cadera y pie equino varo ("club-foot").

COMPLICACIONES MATERNAS

1. Corioamnionitis

Se define infección intraamniótica (IIA) o invasión microbiana de la cavidad amniótica como la presencia de gérmenes en el LA, normalmente estéril. Corioamnionitis o infección ovular define la presencia de manifestaciones clínicas maternas asociadas a IIA. Los criterios que permiten su diagnóstico fueron establecidos por Gibbs y col:

- Fiebre >38 grados axilar

- Taquicardia materna

- Leucocitosis >15.000/mm3

- Taquicardia fetal

- Sensibilidad uterina

- LA purulento o de mal olor

El diagnóstico de infección intramniótica se efectúa, además, cuando el Gram revela gérmenes o piocitos en el LA, el cultivo es (+), existe corioamnionitis histológica o hay evidencia de sepsis neonatal, independientemente de las manifestaciones clínicas.

Existen elementos de laboratorio que permiten diagnosticar la presencia de invasión microbiana de la cavidad amniótica antes de que la corioamnionitis sea evidente. Ellos son:

- recuento de leucocitos en sangre materna (>15.000).

- proteína C reactiva en sangre materna

- perfil biofísico fetal

- estudio de LA. Se realiza cuando existe sospecha de infección. Para su interpretación se requiere de la obtención de LA por AMCT, procedimiento que en la RPM tiene éxito en alrededor del 70% de los casos. Los criterios diagnósticos se analizan en capítulo "Parto Prematuro".

2. Infección puerperal

Esta complicación se presenta con una incidencia que varía entre 0 y 29%, siendo la endometritis su manifestación más frecuente. La sepsis materna es una complicación rara que es más frecuente cuando se ha optado por manejos contemporizadores.

MANEJO ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

1. Casos en que el diagnóstico es dudoso

- Hospitalización

- Reposo relativo

- Apósito genital estéril

- Laboratorio: Recuento de leucocitos maternos y examen ultra- sonográfico.

- Reevaluación en 24-48 hrs para decidir alta o manejo como RPM

2. RPM en embarazos de 34 o más semanas

La conducta en este grupo es la interrupción del embarazo. Ella se justifica considerando que sobre esta edad gestacional normalmente existe madurez pulmonar fetal; además, la infección es la causa más frecuente de mortalidad perinatal y, por otra parte, existe una relación directa entre período de latencia e infección ovular.

3. RPM en embarazos de menos de 34 semanas

La conducta más frecuentemente utilizada en este grupo ha sido expectante, basada en la observación de la unidad feto-placentaria, procurando alcanzar madurez pulmonar fetal, y haciendo énfasis en la detección precoz de signos de infección ovular.

Recomendaciones al ingreso de la paciente

Se practica especuloscopía, la que permite verificar el diagnóstico, obtener cultivos cervicales y de fondo de saco vaginal, aproximar las condiciones cervicales y obtener muestra de LA para detección de fosfatidilglicerol. Se omite el tacto vaginal y se procede a aseptizar el canal.

Manejo intrahospitalario

- Reposo relativo

- Control de signos vitales y obstétrico cada 6 horas

- Hemograma semanal o bisemanal. Leucocitos cada 48 horas

- Perfil biofísico bisemanal. Fetometría cada 2 semanas

- Apósito genital estéril. Evitar tacto vaginal

- Cultivos cérvico-vaginales semanales

- AMCT ante la sospecha de infección ovular

RPM en embarazos menores de 22 semanas

La conducta en este grupo es expectante. Esta edad gestacional señala el límite que define aborto según la OMS. No existen en la literatura estudios específicamente destinados al grupo de embarazos con RPM antes de las 22 semanas de gestación que permitan establecer la conducta ideal.

La presencia de LA normal en el examen ultrasonográfico, en este grupo de pacientes, debe plantear dudas del diagnóstico de RPM, y justifica aún más la conducta expectante.

RPM en embarazos entre 22 y 32 semanas

En general éste es el grupo que más se beneficia de una conducta expectante para lograr viabilidad fetal.

Otras alternativas terapéuticas

Existen en la literatura otros tratamientos sugeridos para manejar pacientes con RPM en embarazos de pretérmino. Dichos aportes adolecen de la ausencia de trabajos clínicos metodológicamente adecuados que demuestren su real beneficio.

1. Instilación continua de antisépticos en el tracto genital inferior para prevenir la infección ascendente.

2. Fijación intracervical de un catéter (PPROM FENCE) que utiliza un sistema de balones inflables. Este sistema prevendría la infección ascendente y permite la instilación intramniótica de sueros o antibióticos, así como la obtención de muestras de LA para estudio.

3. Instilación de fibrina humana para sellar el canal cervical.

4. Uso de prostaglandina E2 intravaginal en embarazos mayores de 34 semanas para inducir mejoría de las condiciones cervicales pretendiendo disminuir cesáreas atribuibles a cuellos inmaduros.

5. Infusión de soluciones salinas, vía catéter intrauterino, para disminuir el reisgo de compresión del cordón (desaceleraciones variables) y el sufrimiento fetal.

4. Corioamnionitis

Una vez planteado el diagnóstico de corioamnionitis, de acuerdo a los criterios señalados, el manejo que ofrece el mejor pronóstico materno y perinatal es:

- Penicilina sódica (4 a 5 mill U ev cada 6 h)

- Quemicetina ( 1g ev cada 8 h)

- En casos graves, agregamos gentamicina (60-80 mg ev cada 8 h)

Como alternativa utilizamos:

- Ampicilina (1 g ev cada 6 h)

- Gentamicina (60-80 mg ev cada 8 h)

En casos de antecedente de alergia a penicilina utilizamos eritromicina 1g ev cada 6 h.

La terapia antibiótica se inicia en el momento del diagnóstico, aun cuando no se haya resuelto el parto, y se mantiene en el postparto utilizando la vía parenteral hasta que la paciente se haga afebril. Posteriormente se utiliza la vía oral o intramuscular, completando 10 días de tratamiento.

EMBARAZO EN VIAS DE PROLONGACION Y PROLONGADO

INTRODUCCION

Se define como embarazo prolongado (E.P.) aquel que se extiende más allá de las 42 semanas de amenorrea.

ETIOLOGIA

La etiología del embarazo prolongado no ha sido dilucidada. Sin embargo, factores hormonales, mecánicos y fetales han sido relacionados con su génesis.

- Factor hormonal, como la disminución de la producción de estrógenos y progesterona, que alteran el determinismo del parto.

- Factor mecánico, como la disminución del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del trabajo de parto.

- Factor fetal, dado que fetos anencefálicos tienden a prolongar su gestación, lo que se explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipófisis.

CARACTERISTICAS PLACENTARIAS

La máxima función placentaria se alcanza alrededor de las 36 semanas de gestación. Posteriormente, el proceso de transferencia placentaria declina en forma gradual y puede manifestarse en una disminución de la cantidad de líquido amniótico, reducción de la masa placentaria y/o en un retardo o cese del crecimiento fetal.

RIESGOS PERINATALES

La mortalidad fetal aumenta después de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas. Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a asfixia intrauterina por insuficiencia placentaria, contribuyendo además, la mayor incidencia de malformaciones, especialmente del sistema nervioso central. A la asfixia perinatal contribuyen, además, la compresión del cordón umbilical y el síndrome de aspiración meconial.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de embarazo en vías de prolongación y prolongado está basado en el conocimiento exacto de la edad gestacional. Esta es determinada por la amenorrea calculada desde el primer día del último período menstrual, cuando es segura y confiable, y/o por examen ultrasonográfico practicado antes de las 20 semanas de amenorrea.

MANEJO

La norma de manejo se utilizará en embarazos de evolución fisiológica, descartándose su aplicación cuando exista otro factor de riesgo obstétrico.

Evaluación de la condición fetal: se iniciará a las 41 semanas y se realizará mediante los siguientes métodos:

- Registro basal no estresante (R.B.N.E.)

- Amnioscopía (AMCP) para visualizar el líquido amniótico (L.A.).

- Ultrasonografía para evaluar la cantidad de L.A.

La interrupción del embarazo se practicará frente a cualquiera de las siguientes condiciones:

- T.T.C. positivo

- Visualización de meconio a la amnioscopía

- Oligoamnios

- Condiciones obstétricas favorables (Bishop > 7).

PARTO DEL FETO POSTERMINO

El manejo del trabajo de parto del feto de postérmino debe ser estrictamente monitorizado, considerando el mayor riesgo de asfixia y la mayor frecuencia de meconio en el líquido amniótico.

CESAREA ANTERIOR

La cesárea tiene una mayor morbimortalidad materna, dada por las complicaciones infecciosas, hemorrágicas, anestésicas y tromboembólicas, además de un período de recuperación y un costo mayor que el parto vaginal.

Las indicaciones más frecuentes de operación cesárea son:

1. Cesárea anterior

2. Sufrimiento fetal agudo

3. Desproporción céfalo pelviana

4. Distocia de presentación.

MANEJO DE LA PACIENTE CESARIZADA ANTERIOR

1) Control Prenatal: se realizará con la frecuencia habitual hasta las 40-41 semanas. Debe realizarse una acabada anamnesis en torno a la indicación de la cesárea anterior y la edad gestacional de ella.

2) Preparto :

Se dará prueba de parto vaginal a todas las pacientes con cesárea anterior que cumplan los siguientes requisitos:

- proporcionalidad feto-pélvica adecuada

- presentación cefálica

- EPF no mayor de 4000 g

- cesárea anterior segmentaria

Las siguientes pacientes quedarán excluidas de la prueba de parto:

- embarazo múltiple

- cicatriz uterina corporal o cesárea previa antes de las 32 semanas

- antecedente de cirugía uterina con entrada a la cavidad endometrial (miomectomía, útero doble) o procedimiento endouterino con perforación (legrado, histeroscopía).

3) Conducción del trabajo de parto:

- vía venosa permeable (teflón 16G)

- monitorización continua de LCF (interna o externa). Desaconsejamos el uso de monitores de presión intrauterina.

- rotura artificial de membranas y anestesia peridural. A juicio del residente, según indicación obstétrica habitual, idealmente en fase activa del trabajo de parto.

- ocitocina. Sin contraindicación; se recomienda usar con bomba de infusión. Se debe evitar la polisistolía; idealmente mantener DU de 3 a 4 en 10 minutos.

- si no hay progresión adecuada del trabajo de parto, dar prueba de parto reglada y corta (intervalo no mayor de 2 horas para controlar progresión).

4) Atención del parto:

- durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo y/o la compresión abdominal del fondo uterino. No debe realizarse fórceps profiláctico si el expulsivo es rápido y expedito.

- se recomienda, en los partos atendidos por médico, realizar revisión digital de la histerorrafia. Existe consenso en que la palpación transcervical de rutina no muestra mayor beneficio que la palpación selectiva. Sin embargo, dada la escasa morbilidad agregada por el procedimiento, nos parece conveniente realizarla en un hospital docent

- en caso de histerorrafia dehiscente:

5) Consideraciones especiales:

- En casos de patologías médicas u obstétricas que requieran la interrupción del embarazo antes de iniciado el trabajo de parto y sin contraindicación a la vía vaginal, se deben considerar las condiciones obstétricas de la paciente.

Rotura uterina y cesárea previa

La rotura uterina se puede clasificar como completa cuando existe comunicación de la cavidad uterina con la cavidad peritoneal, y como incompleta cuando ambas cavidades están separadas por peritoneo visceral (también denominada dehiscencia cubierta). Su frecuencia oscila entre 1/1200 a 1/2200 partos. Se produce al asociarse lesión o anomalía uterina preexistente y traumatismo.

Para el diagnóstico, lo más importante es la actitud de sospecha permanente. Se deben considerar tres elementos:

1. Dolor abdominal: lo clásico e infrecuente es la aparición de un dolor brusco en el hipogastrio que alcanza su máxima intensidad en el acmé de la contracción, irradiado al hombro. El dolor puede ser atenuado por la anestesia peridural, por lo cual la atención debe ser puesta en aparición de dolor de ubicación e irradiación atípicas.

2. Alteración de la dinámica uterina : la aparición de incoordinación en la dinámica uterina con tendencia a la polisistolia, o bien, alteración en el tono uterino, deben hacer sospechar el diagnóstico. La hemorragia externa es habitualmente escasa.

3. Monitorización fetal continua : el hallazgo más frecuente en este grupo de pacientes corresponde a sufrimiento fetal agudo; de ahí la importancia de monitorizar la frecuencia cardíaca fetal en todas las pacientes con cesárea anterior sometidas a prueba de parto vaginal.

Reparación:

La recomendación para la reparación es delimitar exactamente la extensión de la rotura, descartando el compromiso vesical y de los grandes vasos, lo que incluye los hematomas del ligamento ancho. La sutura se realiza a punto separado con Vycril 1/0 o Catgut cromado 0. En caso de que la reparación sea imposible, ya sea por la extensión o por compromiso longitudinal del útero, debe procederse a histerectomía con preservación de anexos.

COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO

DEFINICION

La colestasia intrahepática del embarazo (CIE) es una patología obstétrica que se presenta en la segunda mitad de la gestación, de preferencia en el tercer trimestre. Se caracteriza por un prurito persistente palmar y plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno y que desaparece en forma espontánea después del parto. Un 10% de los casos presenta ictericia.

ETIOLOGIA

Es desconocida. Se sabe, sin embargo, que existen factores predisponentes genéticos, hormonales y ambientales.

PATOGENIA

En diferentes investigaciones se ha observado:

1. Mayor respuesta contráctil a ocitocina.

2. Sales biliares aumentadas, que también aumentan la contractilidad, posiblemente por mayor entrada de Ca++ al intracelular.

3. Sales biliares inducen expulsión de meconio y mayor frecuencia de partos prematuros en ovejas.

4. Sales biliares estimulan motilidad colónica (expulsión meconio).

5. Sales biliares estimulan síntesis de PG (parto prematuro).

6. Contractilidad uterina aumentada en tercer trimestre en pacientes con CIE.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico es esencialmente clínico. Se plantea en una embarazada, generalmente en la segunda mitad del embarazo, que presenta prurito palmo plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno, sin lesiones cutáneas primarias, que no cede en el lapso de una semana y que desaparece espontáneamente uno o dos días después del parto. Puede acompañarse de coluria e ictericia.

PATOLOGIA ASOCIADA

Cualquier patología obstétrica puede coexistir con CIE pero las que tienen asociación estadística con la enfermedad son:

-Amenaza de parto prematuro

-Parto prematuro

-Meconio

MANEJO CLINICO

Dado que la enfermedad no tiene tratamiento etiológico, se debe informar con claridad a la paciente sobre ella y su pronóstico, dándole el apoyo psicológico necesario. Con este objetivo, es recomendable efectuar controles semanales en los que se interrogará dirigidamente a la paciente para evaluar los siguientes aspectos:

- presencia de contractilidad uterina aumentada

- percepción de movimientos fetales

- aparición de coluria e ictericia

- evolución del prurito

El prurito puede aliviarse con el uso frecuente de talco mentolado y sedación con diazepán 5 mg. cada 12 horas. Ante la presencia de prurito intenso o invalidante puede usarse fenobarbital en dosis de 100 mg. cada 12 horas.

CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO

La interrupción del embarazo por causa materna sólo se justifica, en forma excepcional, en casos de prurito invalidante, una vez asegurada la madurez pulmonar fetal.

VIA DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO

La inducción ocitócica es el método de elección para la interrupción del embarazo. Esta se hará con monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal en forma continua. La operación cesárea se reserva para los casos en que la vía vaginal está contraindicada o la inducción ocitócica haya fracasado.

NOTA: Interrupción electiva antes de las 38 semanas debe ser con madurez pulmonar fetal comprobada.

MUERTE FETAL INTRAUTERINA

La muerte fetal intrauterina es una de las complicaciones más trágicas y difíciles de enfrentar en la práctica obstétrica diaria. Ocurre con una frecuencia de aproximadamente 6 casos por cada 1000 nacidos vivos, y es responsable de la mitad de las muertes perinatales. El médico clínico se ve enfrentado a dos dilemas. El primero corresponde al estudio de la causa del problema actual, y el segundo, al manejo de una eventual gestación futura.

INTRODUCCION

Se define como óbito fetal la muerte fetal "in útero" durante la gestación, a partir de las 20 semanas y hasta el momento del parto. En algunos lugares existe, además, la exigencia de que el feto pese más de 500 ó 350 gramos. Sin embargo, otros países aún utilizan el criterio de 28 semanas o 1000 g de peso fetal.

Causas fetales:

Respecto de las otras etiologías fetales, siguen en frecuencia las disrrupciones, es decir causas que involucran la anormalidad en la formación normal del feto, pero que no son malformaciones propiamente tal. Estas causas engloban a bandas amnióticas, transfusiones feto-fetales y otras anormalidades que ocurren en embarazos múltiples.

Sigue luego el grupo de las denominadas displasias, (no esqueléticas y esqueléticas). Más atrás en frecuencia, siguen las condiciones categorizadas como metabólicas, subgrupo que engloba principalmente a hidrops de causa inmunológica, como isoinmunización por factor Rh o antígenos irregulares.

Causas Placentarias-Cordón umbilical: Corresponde a la segunda categoría más frecuente según el centro de referencia de Wisconsin, y a la primera causa según la estadística informada en nuestro país. Las causas más frecuentes son de origen placentario (75%), seguidas por anomalías del cordón umbilical (25%). Las causas placentarias más frecuentes son: corioamnionitis (27% del total), seguida por desprendimiento de placenta normalmente inserta (23%), e infarto placentario (18%). Menos frecuentemente existen problemas atribuibles al cordón umbilical, tales como compresiones secundarias a nudos o circulares de cordón, rotura de vasos arteriales y trombosis de la arteria umbilical.

Causas de Origen Materno: en este subgrupo se encuentran la mayoría de las enfermedades propias y/o coexistentes con la gestación, tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus, trauma materno. Llama la atención su poca frecuencia en las series de Wisconsin (4%), en comparación con los informes de otros centros, incluido Chile (14-25%).

ESTUDIO ETIOLOGICO

Es importante destacar que la evaluación del feto muerto "in útero" es compleja y debe iniciarse tan pronto como se establece el diagnóstico. En Chile, su estudio es habitualmente incompleto dado que generalmente hay falta de uniformidad en la forma de estudio, hay recursos limitados, y existen dificultades para realizar el estudio necrópsico.

MANEJO CLINICO DE LA PACIENTE CON UNA MUERTE FETAL PREVIA.

Como se mencionó, el riesgo de recurrencia de un episodio de muerte fetal es variable, dependiendo de la etiología del óbito previo. En globo, sabemos que el riesgo relativo aumenta en 8 veces, por lo que, frente a una nueva gestación, surge la pregunta respecto del manejo específico del embarazo en curso.

Enfrentados a una paciente sin conocimientos previos respecto de la etiología más probable de la muerte intrauterina, es necesario, en primer lugar, realizar un estudio de condiciones maternas que orienten al diagnóstico en forma similar al primer episodio de muerte fetal. (enfermedades crónicas maternas, isoinmunización, retardo en el crecimiento intrauterino severo y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos). INTERRUPCION DEL EMBARAZO.

Clásicamente, la interrupción de la gestación a través de una inducción ocitocica ha sido el método utilizado. Recientemente, la introducción del misoprostol, análogo sintético de prostaglandina E, utilizado en forma local, ha demostrado no sólo su utilidad sino que también ventajas en términos de costos y efectos colaterales.

APOYO PARENTAL

Es importante otorgarle a los padres la posibilidad de poder ver y tocar a su hijo luego de que el parto haya tenido lugar, así como explicarles los beneficios que un estudio anátomomo patológico tiene en el manejo de esta condición. Al momento de completar el estudio, ambos padres deben ser citados y deben discutirse en forma amplia las opciones diagnósticas e implicancias para una gestación posterior.

Proyecciones Futuras.

El advenimiento del conocimiento sobre las bases genéticas de las enfermedades comunes ha puesto de manifiesto un gran número de anormalidades, al menos en animales de experimentación, en los cuales mutaciones en los denominados "housekeeping genes" se asocian fuertemente a la muerte fetal en diferentes períodos de la gestación. En la medida que estas anormalidades puedan ser identificadas en la especie humana, existirán las bases biológicas para conocer cuáles de ellas pueden evitarse, o bien ingresar al grupo de condiciones que, por su grado de recurrencia y letalidad, serían beneficiadas con terapia génica.

ABORTO RECURRENTE

Definición :

Historia de 3 o más abortos espontáneos consecutivos antes de las 20 semanas de gestación. Se dividen en primarios si la paciente sólo ha tenido abortos, y secundarios si al menos ha habido un embarazo viable previo.

Incidencia:

0.4%-1% de parejas en edad reproductiva.

Factores asociados:

Desconocido o sin causa aparente 50%

Defecto de fase lútea 15%

Malformación uterina 10%

Incompetencia cervical 10%

Inmunológico (A.C. antifosfolípidos) 10%

Cromosómicos 5%

Evolución y pronóstico:

Depende del factor asociado y su susceptibilidad a ser tratado. Existe gran dificultad para evaluar correctamente una determinada terapia, ya que el 50% de las parejas no tratadas conciben un hijo normal en el siguiente embarazo.

Los casos de defecto de fase lútea tratados son los con mejor pronóstico, seguidos por las malformaciones uterinas corregidas y la incompetencia cervical tratada. El pronóstico es reservado en los casos de trastornos inmunológicos y pobre en los defectos cromosómicos.

• De utilidad discutible o en fase experimental:

• Estudio de HLA clase I (A,B y C) y II (DP, DQ y DR)

• VDRL

• Cultivo mixto de linfocitos

• Detección de anticuerpos anti linfocitos paternos (Cross match).

• Estudio citogenético del material abortado

• Detección de anticuerpos antitiroídeos.

Tratamiento:

• Inducción de ovulación con citrato de clomifeno (50-100 mg/día del 3 al 7 ) para corregir defecto de fase lútea, o bien, apoyar fase lútea con progesterona natural 50 mg i.m. diarios o cada 48 hrs. hasta la 10 semana de amenorrea. Como alternativa en casos de intolerancia a la progesterona puede utilizarse gonadotrofina coriónica humana 2500 U.I. i.m. cada 4 días por 2-3 veces durante la fase lútea.

• Corrección anatómica de defectos uterinos mediante resectoscopía o microcirugía, según proceda.

• Cerclaje cervical en casos de incompetencia cervical demostrada.

• Acido acetil salicílico 75 mg/día desde el ciclo concepcional en adelante, en aquellos casos con anticuerpos antifosfolípidos positivos. Ocasionalmente es necesario recurrir al uso de heparina 10.000 U s.c. c/12 y/o adicionar prednisona en altas dosis (20 a 80 mg/día).

• Apoyo emocional en parejas sin causa aparente, luchando contra los sentimientos de culpa y frustración y reforzando la alta probabilidad de concebir un hijo normal en el futuro.

Inmunización materna con linfocitos paternos o gamaglobulina en parejas con cross match negativo, hasta positivizar el test. De esta manera se induciría la formación de anticuerpos bloqueadores que protegerían al embrión del sistema inmune materno. Esta modalidad de terapia está en fase experimental, aunque resultados preliminares aparecen muy alentadores, con cifras que promedian el 80% de éxito en embarazos siguientes.

• Tratamiento de enfermedades sistémicas como lupus eritematoso, artritis reumatoídea e hipotiroidismo, sobre todo el de origen autoinmune.

Independientemente del factor asociado al aborto recurrente y del tratamiento indicado, toda paciente expuesta a un nuevo embarazo requiere una vigilancia estrecha con títulos seriados de ß-hGC y ecografías transvaginales precoces. Eventualmente, niveles plasmáticos de progesterona en fase lútea media pueden identificar a pacientes que se beneficiarían con apoyo de fase lútea, iniciando la terapia en el momento óptimo (preimplantacional).

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