CASO CLINICO: ALTO RIESGO OBSTETRICO
Enviado por lectorempedernid • 16 de Abril de 2022 • Tareas • 6.078 Palabras (25 Páginas) • 110 Visitas
CASO CLINICO: ALTO RIESGO OBSTETRICO
paciente de 30 años que llega al servicio de ARO del HMUA. Paciente en unión libre, procedente y residente del municipio de Envigado. Tiene un grado de escolaridad técnica y actualmente trabaja como auxiliar contable. Vive cerca del parque de envigado con su esposo. Llega al servicio sola. Es de religión católica. La paciente refiere “estoy sangrando mucho” relata que desde hace 3 días presenta sangrado vaginal, flujo abundante de color café y un poco fétido con un poco de dolor en la parte baja del abdomen. Niega antecedentes personales y familiares como quirúrgicos una cesárea por ARO de hace 10 años. La paciente refiere “estoy sangrando mucho” manifiesta “sentir hambre todo el tiempo en las últimas 4 semanas” por eso come tanto últimamente. El primer parto fue atendido en el Hospital Manuel Uribe Ángel. Es del grupo A+.
Como antecedentes gineco-obstétricos presenta: G = 2; P =0; A = 0; C = 1; M =0; V =1.
SG = 26 + 5 días P (62) ILA 8.8, FUM 05/09/2021. FPP: por ECO para el 10/06/2022. El nacimiento del primer hijo se realizó por cesárea por ARO debido a PVH condilomas, Fecha de ultima citología fue hace 4 meses y dio (-) para cáncer. Expresa que no estaba planificando antes de la gestación porque no quería, Gestante con un período intergenésico de 10 años. No estaba buscando la gestación, pero la acepta en el momento al igual que su esposo quien le había expresado deseos de tener un hijo. Le preocupa la salud del nonato y su propio estado. Refiere sentirse ansiosa por cambios en el entorno como el traslado temporal de su casa y su estado de salud y temor por las posibles complicaciones que puede presentar durante el resto de la gestación y que estas conduzcan a programar la cesare antes de tiempo y el nonato nazca con algunas complicaciones y el estar alejada de su hijo mayor por la estancia hospitalaria.
Vive en casa de material con su madre, su hijo y su esposo expresa haberse trasladado a la casa de su madre temporalmente por su estado de salud durante la gestación. Su alimentación se basa fundamentalmente en frutas, carbohidratos y harinas (papa, yuca, arroz, arepa, entre otros). Se alimenta 3 veces al día y dos meriendas.
Al examen físico se encuentra paciente en estables condiciones. Cabeza normal, con cabello bien implantado, afebril, ojos: Se observan pupilas normo reactivas a la luz, agudeza visual sin alteración, con ambos campos visuales conservados. nariz sin secreciones, no se observa desviaciones del tabique nasal, boca con mucosas secas y piezas dentarias completas y en buen estado de salud e higiene. con acceso venoso en miembro superior izquierdo #18 fijado con fecha de vencimiento del 21/03/2022 con conector PNR sin signos de flebitis ni extravasación y manilla de identificación de color blanco. Con pulsos braquial y radiales presentes y simétricos en ambas extremidades. Cuello móvil sin signos de ingurgitación yugular ni adenopatías, respiración espontanea sin soporte de oxígeno suplementario, tórax normal a la auscultación cardiaca sin presencia de soplos, a la auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado en los campos pulmonares sin ruidos sobreagregados. Mamas blandas e integras sin salida de calostro, pezón alargado apto para la lactancia, Abdomen globoso, útero grávido, con una AU = 30 cm, con línea alba presente y múltiples estrías en región abdominal baja y cicatriz por antecedente de cesárea, se observa ombligo prominente. A las maniobras de Leopold se encuentra feto en situación longitudinal, presentación cefálica y posición dorso izquierdo, feto único vivo. Se ausculta fetocardia = 156 lpm. movimientos fetales activos percibidos por la madre. Refiere dolor tipo cólico durante el día. Sin actividad uterina, a la valoración ginecológica sin perdidas vaginales en reposo, paciente refiere que al ir al baño presenta leve sangrado en forma de coágulos color rojo oscuro, con flujo café abundante que le genera incomodidad y mal olor. membranas integras. sin edema en miembros inferiores, pulsos pedios presentes y llenado capilar menor. Se moviliza por sus propios medios.
Con SV de P/A = 105/58; FC= 92; FR= 20; T°= 36.2°C; SO2=96%; Peso= 69.9kg; Talla=1.61mts y un IMC de 26.62. para un análisis de ganancia de peso materno y altura uterina normal para la edad gestacional.
hallazgos ecográficos vía transabdominal y transvaginal que indican: longitud del cérvix de 35 mm con placenta previa corporal oclusiva total de aspecto normal, cordón umbilical con inserción central con dos arterias y una vena, un ILA de 8.8 con sludge y funneling negativo y membranas integras.
Los resultados de los exámenes de laboratorio son: POTG con una carga de glucosa anhídrida de 75 gramos. Resultados: Ayunas = 71 mgr/dl; 1 hora post prandial = 80 mgr/dl; 2 horas postprandial = 85 mgr/dl. En el uroanálisis = orina turbia, proteínas= (-); Bacterias = Abundantes. Hemograma con leucocitos = 16.680, Hb = 11.1; Hto = 32.3%; eritrocitos = 3.540.000. Recuento plaquetario = 300.000/ml.
Impresión diagnostica: PLACENTA PREVIA TOTAL CON HEMORRAGIA + ITU POR ECOLI MULTISENSIBLE.
Diagnósticos de enfermería
Datos objetivos y subjetivos | |
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Diagnóstico de enfermería | Meta |
Riesgo de sangrado R/C Complicaciones del embarazo. (placenta con inserción en el segmento inferior del útero que cubre todo el OCI)
| Durante la estancia hospitalaria la paciente no presentará pérdidas de sangre vaginal y conservará su estado hemodinámico. NOC: [0413] SEVERIDAD DE LA PERDIDA DE SANGRE
Puntaje basal: 5. Ninguno Puntaje diana: 5. Ninguno
Puntaje basal: 4. leve Puntaje diana: 5. Ninguno |
Intervenciones y actividades | |
NIC 1: Disminución de la hemorragia. [4020]
NIC 2: Disminución de la hemorragia útero ante parto [4021]
NIC 3: Monitorización de los signos vitales [6680]
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Evaluación | |
Durante la estancia hospitalaria la paciente disminuyo las pérdidas de sangre y conservo su estado hemodinámico estable. NOC: [0413] SEVERIDAD DE LA PERDIDA DE SANGRE
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