Resumen medico de paciente con piomiositis- Cirugía general
Enviado por Vianey Vazquez Aca • 7 de Noviembre de 2022 • Apuntes • 1.824 Palabras (8 Páginas) • 45 Visitas
Resumen medico de paciente con piomiositis- Cirugía general
Se trata de paciente de sexo masculino de 60 años de edad que acude al servicio de urgencias de este hospital, el día 16 de abril de 2020.
FI: Es originario y residente de Querétaro, de religión católica, estado civil casado, de ocupación campesino, escolaridad primaria completa.
AHF: Carga genética para DM ll por rama materna
APNP: Vivienda con servicios básicos: agua, luz y drenaje. Niega tabaquismo, niega consumo de bebidas alcohólicas, COMBE negativo
APP: Crónico degenerativos refiere padecer DM ll de 1 año de evolución, actualmente con mal apego al tratamiento de la misma. Niega transfusiones, fracturas, cirugías y hospitalizaciones previas.
PA: Refiere iniciar su padecimiento hace 1 mes, con la presencia de edema en extremidad pélvica izquierda a nivel del tobillo, el cual fue en aumento con cambios de coloración y aumento de temperatura por lo que decide acudir al servicio de urgencias.
EF: Actualmente con salida de material purulento y fétido del tercio distal del miembro pélvico izquierdo por lo que se decide su ingreso. Cuenta con un USG de miembro pélvico el cual reporta piomiositis.
Enfermería reporta los siguientes signos vitales: FC 150 lpm, Temp 35°, TA 102/73, FR 22, satO2 93%, ECG 15, DxTx 156 mg/dl.
Cuenta con una BH realizada a nivel particular un día antes de su ingreso la cual reporta:
Hb 14.5 | Neutr 87.5 |
Leuc 11.6 | Linf 7.3 |
Hto 45.1 | Mono 4.5 |
Plaq 112.0 | Neutr abs 10.15 |
Se realiza drenaje de absceso, el cual se realiza en curaciones y se solicita interconsulta por el servicio de Cirugía general, quien decide ingreso a piso.
Se inicia manejo con:
- Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 hrs
- Clindamicina 600 mg IV cada 8 hrs.
- Paracetamol 1 gr IV cada 8 hrs alternado con Metamizol 1 gr IV cada 8 hrs
- Omeprazol 40 mg IV cada 24 hrs
- Curaciones cada 8 hrs.
En su segundo DEH (17.04.20), ya a cargo del servicio de Cirugía general, el paciente refiere dolor en miembro pélvico izquierdo y se reporta afebril. El MPI con presencia de edema y eritema que abarca toda la extremidad, así como salida de material purulento a nivel del tercio distal, al paciente actualmente se te le realizan curaciones cada 8 horas, se recomienda aseo quirúrgico de la lesión, y se espera pasar a quirófano cuando se solicite. Continua con el mismo manejo. Se realiza aseo quirúrgico y debridación de herida, no se reportan complicaciones trans ni post operatorias, en hallazgos se reporta salida de aproximadamente 500cc de material purulento, tejido necrótico de piel y vascular, sangrado de 20 ml y se dejan 5 gasas con Isodine dentro de la herida. Pronóstico reservado a evolución, no exento de complicaciones.
Laboratorios prequirúrgicos:
Coagulación | BH | QS | PFH |
TP 19.9 INR 1.78 TPT 32.7 | Hb 13.4 Hto 41.1 Plaq 138 Leuc 17.01 Neut% 86.6 Neut# 14.74 | Gluc 111 Bun 40 Urea 85.6 Creat 1.14 | DL 240 BT 3.52 BD 2.89 BI 0.63 TGP 20 TGO 23 |
El día 18.04.2020 ya en su 3er DEH, PO de aseo quirúrgico y debridación de herida, se reporta afebril, con dolor leve a nivel de herida quirúrgica, con bordes libres y sin datos de una posible infección. Continua con curaciones cada 8hrs y con el siguiente manejo farmacológico:
- Ketorolaco 30 mg IV cada 8 hrs alternar con Metamizol 1 gr IV cada 8 hrs
- Metoclopramida 10 mg IV cada 8 hrs
- Omeprazol 40 mg IV cada 24 hrs
- Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 hrs
- Metronidazol 500 mg IV cada 8 hrs
- Curaciones cada 12 hrs
Se realiza otro aseo quirúrgico, sin complicaciones trans ni post operatorias. Sangrado 150cc.
Se repite el perfil de coagulación:
Coagulación: |
TP 18:6 |
INR 1.66 |
TPT 28.9 |
19.04.2020 cursa su 4º DEH, se refiere afebril, MPI con presencia de drenaje en herida quirúrgica, continua con curaciones, se indica el baño y deambulación asistida por familiar , curaciones cada 12 hrs y se cambia el metronidazol por clindamicina 600 mg IV cada 8 hrs, resto del manejo farmacológico continua igual.
Se realizan laboratorios de control postquirúrgicos:
BH | ESC | QS | PFH |
Hb 9.4 Hto 30.7 Plaq 83 Leuc 7.35 Neutr% 78.6 | Na 138 K 3.70 Cl 110 Mg 1.93 Ca 7.70 | Ac Ur 10.5 Gluc 100 Urea 96.3 Bun 45 Creat 1.27 Colest 107 Triglic 163 | DL 219 BT 0.88 BD 0.63 BI 0.25 TGP 18 TGO 31 PT 5.4 Alb 2.1 |
El día 20.04.2020 en su 5º DEH, se reporta afebril con dolor leve a nivel de herida quirúrgica con presencia de anuria, tolerando vía oral, con administración de oxigeno suplementario con puntas nasales, MPI con herida quirúrgica de bordes libres, con gasto de material seroso, no fétido, continua con curaciones cada 12 hrs. Se solicita tele de tórax. Continua con mismo manejo farmacológico.
En su 6º DEH (21.04.2020) continua afebril, ya presenta uresis, MPI con presencia de herida quirúrgica la cual se encuentra limpia sin datos de infección, pero la cual no se logra avance para el cierre de dicha herida, por lo que se recomienda la colocación de VAC y se solicita el material para su colocación. Ese mismo día por la tarde se realiza la colocación del sistema VAC sin complicaciones.
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