SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO PEDIATRIA

Sepsis y choque séptico en pediatría.

La sepsis es un problema de salud grave que presenta una elevada mortalidad, que requiere un reconocimiento clínico rápido, con la finalidad de desarrollar pautas terapéuticas que permitan la supervivencia de los niños que son afectados por ella.

Definiciones.

Infección sospechada o probada (por cultivo positivo o reacción cadena polimerasa) causada por cualquier patógeno o síndrome clínico asociado a alta probabilidad de infección. Evidencia de infección incluye hallazgos en el examen clínico, imagen, o pruebas de laboratorio (como presencia de leucocitos en líquido normalmente estéril, perforación visceral, radiografía compatible con neumonía, exantema petequial o purpúrico o púrpura fulminante).

Bacteriemia es la presencia de bacterias vivas en sangre y no es sinónimo de sepsis.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es la presencia de al menos dos de los siguientes cuatro criterios, uno de los cuales debe ser alteración de la temperatura o recuento leucocitario:

1. Temperatura corporal central > 38,5°C o < 36°C (rectal, vesical, oral o sonda central)

2. Taquicardia, definida como una elevación >2 DE (desviaciones estándar) de la media para su edad en ausencia de estímulos externos, medicación o estímulo doloroso; o elevación persistente inexplicable durante 0,5-4 horas; o por debajo del año de edad, bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia de estímulo vagal, medicación beta-bloqueante o cardiopatía congénita o disminución de la frecuencia inexplicable durante más de 0,5 horas.

3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para la edad, o ventilación mecánica para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o anestesia general.

4. Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no secundario a quimioterapia) ó >10% de neutrófilos inmaduros.

Sepsis se define como la presencia (o probable documentada) de infección junto con manifestaciones sistémicas de infección.

Sepsis grave se define como sepsis más disfunción de un órgano o sistema secundario a la misma con hipoperfusión tisular.

Choque séptico se define como sepsis que induce hipotensión persistente a pesar adecuada de reanimación hídrica.

Sepsis que induce hipoperfusión tisular se define como hipotensión inducida por infección, lactato elevado, y/u oliguria.

Diagnóstico de la sepsis y el choque séptico

El diagnóstico de la sepsis y el choque séptico es clínico, el esperar una gasometría, biometría hemática etc., retardara el tratamiento.

El diagnóstico requiere tener un alto grado de sospecha, visualizar la posibilidad sobre todo en la población con riesgo, por ejemplo desnutridos, pacientes con inmunodeficiencia, oncológicos, etc. Incluye la valoración rápida del paciente mediante el modelo del triángulo de evaluación pediátrica, la exploración física extensiva y las medidas iniciales de soporte vital.

Triángulo de evaluación pediátrica. PALS.

No debe tomarnos más de unos minutos realizar nuestra primera valoración en un niño grave.

Apariencia

Nivel de conciencia

Relación con el medio externo

Respiración

Esfuerzo respiratorio

Tipo de respiración

Circulación

Color de la piel y temperatura.

Choque caliente: llenado capilar en flash, inmediato con temperatura periférica de las extremidades tibia.

Choque frío: llenado capilar retardado mayor de 5 segundos, piel fría sobre todo en las regiones periféricas.

Palpar los pulsos periféricos y centrales, habitualmente los pulsos pueden aumentar su frecuencia e intensidad en fases tempranas del estado de choque, o por la presencia de fiebre y volverse débiles o ausentes los pulsos periféricos en el caso de un choque hipodinámico.

Exploración física completa. Esta debe incluir peso, evaluación del sistema respiratorio y cardiovascular, datos de dificultad respiratoria, ruidos respiratorios agregados, síndromes pleuropulmonares, frecuencia cardiaca, llenado capilar, presión arterial, estado neurológico, etc. En realidad debe ser una exploración minuciosa siempre y cuando el paciente lo permita, si hay mas urgencia por estabilizarlo la exploración física completa quedará para un segundo plano.

Una vez realizada esta primera valoración debemos de iniciar las maniobras iniciales de reanimación que el paciente requiera.

Criterios diagnósticos de sepsis.

Variables generales

Fiebre > 38.3 C

Hipotermia < 36 C

Taquicardia 2SD por arriba de la frecuencia cardiaca normal para su edad

Taquipnea 2SD por arriba de la frecuencia cardiaca normal para su edad

Estado mental alterado

Edema o balance positivo de más de 20 mL kg en 24 horas

Hiperglicemia con glucosas mayores a los 140 mg/dL en ausencia de diabetes.

Variables inflamatorias

Leucopenia

Leucocitosis

Valores normales de leucocitos pero con mas del 10% de bandas

Proteína C reactiva 2SD arriba de los valores normales para su edad

Procalcitonina 2SD arriba de los valores normales para su edad

Variables hemodinámicas

Hipotensión

Variables de disfunción orgánica

Hipoxemia arterial (paO2/FiO2 > 300)

Oliguria menor de 0.5 ml kg hora de orina después de 2 horas de reanimación hídrica

Incremento de la creatinina sérica más de 0.5 mg/dL

Anormalidades en la coagulación con INR mayor de 1.5 o TTP mayor de 60 segundos

Íleo

Trombocitopenia < 100,000 plaquetas por mm3

Hiperbilirrubinemia con BT mayor de 4 mg/dL que no sea por causas de recién nacido.

Variables de perfusión tisular

Hiperlactatemia mayor de 1 mmol/L

Aumento en la duración del llenado capilar

Adaptado de Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256. En Sobreviviendo a la sepsis guías 2012.

Criterios de sepsis severa o sepsis que induce hipoperfusión

Lactato por arriba de los niveles normales para su edad.

Gasto urinario menor de 0.5 ml kg hora después de 2 horas de reanimación hídrica.

Lesión pulmonar aguda Pao2/Fio2 < 250 en ausencia de neumonía u otro proceso infeccioso pulmonar.

Daño pulmonar agudo Pao2/Fio2 < 200 en presencia de neumonía o foco infeccioso pulmonar.

Creatinina > 2.0 mg/dL

Bilirrubina > 2 mg/dL

Conteo plaquetario < 100,000 μL

Coagulopatía (INR > 1.5)

Adaptado de Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256.En sobreviviendo a la sepsis guías 2012.

Recomendaciones sobre el diagnóstico

Tomar cultivos antes de la terapia antimicrobiana si no hay retraso significativo (> 45 minutos) en el inicio de antimicrobiano (s) (grado1C).

Por lo menos 2 cultivos de sangre (aerobio y anaerobios) se obtendrán antes de la terapia antimicrobiana, de los cuáles uno debe ser por vía percutánea y uno a través de cada dispositivo de acceso vascular, a menos que el dispositivo fuera de colocación reciente (<48 hora) (Grado 1C).

Realizar el inmunoensayo de 1,3 beta-D-glucano (grado 2B) y el inmunoensayo de anticuerpos de anti-manano (2C), si están disponibles y el diagnóstico de candidiasis invasiva es en el diagnóstico diferencial principal de la causa de la infección.

Los estudios de imagen deberán de realizarse rápidamente para confirmar una fuente potencial de infección.

Terapia Antimicrobiana

La administración de antimicrobianos eficaces por vía intravenosa dentro de la primera hora de reconocimiento del choque séptico y la sepsis grave está recomendada (Grado 1B).

Esta recomendado el tratamiento empírico anti-infeccioso con uno o más fármacos que tengan actividad contra todos los patógenos probables (bacterianos y / o fúngicos o virales) y que penetren en las concentraciones adecuadas en los tejidos que se presumen la fuente de sepsis (Grado 1B).

El régimen antimicrobiano se debe reevaluar al día para su potencial desescalamiento (Grado 1B).

Usar los bajos niveles de procalcitonina o biomarcadores para la interrupción de los antibióticos empíricos en pacientes que en un principio parecían sépticos, pero que no tienen evidencia de infección posteriormente al manejo inicial(grado 2C).

Usar terapia empírica antimicrobiana combinada en pacientes neutropénicos con sepsis grave (grado 2B) y para pacientes con gérmenes difíciles de tratar, patógenos bacterianos multidrogo-resistentes tales como Acinetobacter y Pseudomonas spp. (Grado 2B).

Para los pacientes con infecciones graves asociada con insuficiencia respiratoria y choque séptico, la terapia de combinación debe incluir un beta-lactamico de amplio espectro y un aminoglucósido o una fluoroquinolona para sepsis por Pdeudomonas (2B grado).

Se debe usar combinación de beta-lactámicos y macrólidos para pacientes con choque séptico con foco pulmonar por Streptococcus pneumoniae (grado 2B).

La terapia antimicrobiana empírica no debe mantenerse por más de 3 -5 días y

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