Salud Publica

Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Médicas

Fase I: Segundo año

Cátedra: Bioquímica

Catedrático: Dr. Mynor A. Leiva Enriquez

COMA HEPÁTICO

Caso Clínico No.5

Integrantes:

Kevin Adolfo Chuquiej Ajín 201110031

Rony Fabian Monterroso González 200917803

José Manuel de León Guillén 201210268

Andrea Eunice Ajsivinac Cruz 200720652

Christian Lestter Alejandro Blanco Santos 200922776

Maxandy Rossmery De León Miranda 201119381

Jorge Mario Villegas Gutiérrez 201210425

José Antonio Meneses Toledo 201210286

Michelle Annayté Irungaray Marroquín 201110115

Juan Pablo Palacios Galindo 201210442

Berisyen Elizabeth Flores 201210348

Adriana Cristina Morales Urbina 201110305

Velvet Dulce María Silvestre Morales 201043310

Grupo 9

INTRODUCCION

El hígado es uno de los órganos indispensables del cuerpo humano. De gran tamaño, se sitúa entre el tórax y el abdomen.

Por su elevado tamaño y plasticidad, actúa como una esponja capaz de absorber sangre a modo de reserva cuando es necesario y viceversa. Asimismo en el hígado se sintetizan y modulan gran cantidad de sustancias imprescindibles en nuestro metabolismo. Este órgano desempeña labor de secreción y excreción de determinadas sustancias.

El coma hepático un estado reversible de alteración en la función cognitiva o de la conciencia que ocurre en pacientes con enfermedad hepática aguda. Las manifestaciones son consecuencia del trastorno en el sistema nervioso central provocado por la incapacidad del hígado para metabolizar sustancias neurotóxicas, la mayoría de ellas procedentes del intestino. La aparición de encefalopatía hepática es de mal pronóstico en cualquier enfermedad hepática.

En el caso clínico se puede observar un paciente con cirrosis terminal avanzada que fue ingresado por una confusión mental y que en poco tiempo entro en coma todos los valores de nitrógeno y creatinina aumentaron a los pocos días de la hospitalización, se realizaron varias cosas para lograr mantener al paciente pero este no resistió y expiro. Diversos procesos y vías metabólicas se ven afectados en este caso, las cuales se detallaran a continuación.

COMA HEPATICO

CASO CLINICO.

Un paciente con Cirrosis terminal avanzada, consultaba frecuentemente la Clínica de Medicina interna de un hospital universitario. Su estado fue deteriorándose progresivamente. En la última visita fue ingresado en estado de confusión mental y en 48 horas entró en coma, a pesar del enérgico tratamiento.

Se le administraron líquidos intravenosos con aporte de dextrosa y solución salina fisiológica. Fueron monitorizados cuidadosamente los electrolitos y la glicemia. A pesar del tratamiento, el nitrógeno de urea en plasma y la creatinina, aumentaron hasta que en el quinto día de hospitalización, se alcanzaron valore de N. de U de 120 mg/dl y Creatinina de 4.5 mg/dl.

Al mismo tiempo la concentración de amoniaco también aumento hasta un valor de 800 ug/dl. Se añadió Alfa-cetoglutarato a la solución, en un esfuerzo para reducir la concentración plasmática de amoniaco, pero a pesar de la perfusión, el enfermo expiro.

GUÍA DE DISCUSIÓN:

1. Liste los problemas que tiene el paciente

• Cirrosis terminal avanzada

• Estado de confusión mental

• Nitrógeno de urea en plasma aumentado (120 mg/dl)

• Creatinina aumentada (4.5 mg/dl)

• Concentración de amoníaco aumentada (800ug/dl)

2. Relacione los problemas con la posible causa del trastorno metabólico

Coma:

Al darse toxicidad hepática, el edema cerebral es predominante. El aumento de amonio es toxico al cerebro. Cuando el ciclo de la urea se ve afectado, no se puede excretar y el aumento del amonio produce una síntesis de glutamato a partir de alfa-cetoglutarato, y un aumento de la síntesis de glutamina, para desintoxicar. Pero cuando las concentraciones de amonio están significativamente aumentadas las reservas de alfa-cetoglutarato en las células del SNC pueden agotarse inhibiendo la producción de glutamato, un neurotransmisor excitador importante, provocando letargo, edema, y el estado evoluciona prontamente hacia coma. La elevada concentración de amoníaco en el encéfalo, propia del coma hepático, interfiere con el metabolismo energético encefálico y con la bomba de Na+ K+-ATPasa, aumenta el número y el tamaño de los astrocitos, altera la función de las neuronas y eleva las concentraciones de productos del metabolismo del amoníaco potencialmente tóxicos; también puede originar anormalidades en los neurotransmisores, como la presencia de neurotransmisores supuestamente "falsos" que serían activos en los receptores, tal cual se explicó previamente.

• Nitrógeno de Urea en plasma Aumentado N. de U de 120 mg/dl (valor normal: Nitrógeno de urea en plasma 8 – 25 mg/dl)

El nitrógeno entra en el ciclo de la urea a partir de la mayoría de los aminoácidos mediante transferencia del grupo alfa-amino bien al alfa-cetoglutarato o al oxaloacetato, para formar aspartato o glutamato respectivamente. Pero el aumento del amonio produce una síntesis elevada de glutamato a partir de alfa-cetoglutarato, y un aumento de la síntesis de glutamina, lo cual ocasiona que las reservas de alfa-cetoglutarato se agoten y el nitrógeno no puede terminar su metabolismo, impidiendo la producción de urea, que es la forma de excreción primaria de nitrógeno. Por tanto, el nitrógeno pasa a la circulación general.

• Creatinina en plasma aumentada. Creatinina 4.5 mg/dl (valor normal Creatinina en sangre o plasma: 0.7 – 1.5 mg/dl)

La creatinina esta aumentada debido al bloqueo que ocasiona el amonio, al reducir las reservas de alfa-cetoglutarato. Esto provoca que aumente la cantidad de nitrógeno, y dado que el cuerpo necesita excretarlo de otro modo, acude a la excreción de nitrógeno en forma de creatinina.

• Estado de confusión mental: Amoníaco Aumentado 800 ug/dl (Valor normal: Amoníaco en plasma: 10 – 80 mcg/dl)

Se debe a un trastorno metabólico llamado intoxicación por amonio. Ya que el amonio no fue metabolizado por el hígado, y no se dio la conversión de amonio (NH4). Se da una deficiencia en el ciclo de la Urea, Es un trastorno metabólico en el que existe un déficit de la sintetasa del ácido argininsuccínico, por daño hepático. Esta enzima necesaria para la incorporación del amoníaco en el ciclo de la urea para que pueda ser desechado a la orina. En los pacientes cirróticos existe un desbalance aminoacídico a favor de los aminoácidos aromáticos, cuyo metabolismo ocurre de forma exclusiva en el hígado.

Cada uno de los aminoácidos aromáticos da lugar a la formación de los llamados falsos neurotransmisores (tirosina, feniletanol-amina y octopamina), que atraviesan la barrera hematoencefálica y provoca la aparición de las diversas manifestaciones neurológicas. Los falsos neuro-transmisores no sólo son responsables de la encefalopatía, sino de otras manifestaciones como la hipotensión, hipoxia y alteraciones en los patrones de aminoácidos. Existe un aumento en las concentraciones séricas de amoníaco, aminoácidos aromáticos, neuro-transmisores inhibitorios y falsos neurotransmisores como la serotonina, feniletanolamina y octopamina. Los niveles de amonio se elevan por encima de 1000 umol/L y dan origen a una neuro- intoxicación por amonio, causando daño cerebral por la falta de síntesis de neurotransmisores. A la falta de neurotransmisores se le puede sumar edema cerebral, letargo, confusión mental y aumento de la presión craneal.

3. Explique el proceso metabólico realizado por el hígado que está afectado en este paciente.

El deterioro progresivo del tejido hepático y la sustitución del tejido por fibrosis, provoca limitaciones a la capacidad de captación del volumen sanguíneo transportado por la vena porta. El desvío de la circulación porta hacia la circulación venosa esofágica afecta ya que los componentes llegan desde el intestino hasta la circulación general, saltándose el proceso de modificación que el hígado debe efectuar. Esto favorece el aparecimiento de efectos tóxicos.

En otras palabras, el hígado no está efectuando el proceso de síntesis de la urea de forma eficiente, por lo que se presenta un alto índice de amoniaco en sangre, toxico para el organismo.

4. Describa dicho proceso

Ciclo de la urea.

La producción de urea tiene lugar casi exclusivamente en el hígado y representa el destino de la mayor parte del amoníaco allí canalizado. La urea pasa al torrente sanguíneo y de ahí a los riñones y se excreta en la orina.

El ciclo de la urea empieza en el interior de las mitocondrias del hígado, si bien tres de los pasos siguientes tienen lugar en el citosol; por tanto, el ciclo abarca dos compartimientos celulares. El primer grupo amino que entra en el ciclo de la urea proviene del amoníaco de la matriz mitocondrial, como resultado de las múltiples rutas descritas. Parte del amoníaco también llega al hígado vía vena porta a partir del intestino, en donde se produce por oxidación bacteriana

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