Sedimento Urinario

EL SEDIMENTO URINARIO :

¿QUÉ HAY DE NUEVO EN ALGO TAN VIEJO?

Fernando Dalet

RESUMEN

En su conjunto, el sedimento urinario es el análisis biológico mas solicitado por la

corporación medica. La ayuda que puede proporcionar un sedimento de orina

técnicamente bien hecho y profesionalmente mejor valorado es incuestionable. Sin

embargo, la experiencia indica que la masificación producida últimamente en las

peticiones analíticas ha influido negativamente en la atención que requiere su practica.

En los últimos tres lustros se han producido sustanciosos avances en la interpretación

y valoración patológica de los elementos observados, que revalorizan su practica y

reclaman de nuevo mayor atención. Estos incluyen: los hematíes con la

caracterización de aquellas alteraciones morfológicas especificas que indican su

origen glomerular, los cilindros con aproximaciones de su configuración molecular y el

planteamiento de la hipótesis evolutiva de los cilindros céreos, los microbiontes con

el nuevo concepto de bacteriuria significativa, la homo/heterogeneidad de la etiología

según la modalidad de infección urinaria y los nuevos uropatógenos de mayor interés,

y finalmente, los cristales con el desarrollo de parámetros morfo-cristalográficos que

permiten acotar con sobresaliente aproximación su significado patológico y valorar el

riesgo litógeno.

PALABRAS CLAVE

Sedimento de orina - Novedades - Dismorfia - Estructura cilindros - Infecciones

urinarias - Valoración cristalurias

SUMMARY

Overall, urinary sediment examination is the most widely requested biological test

among the medical profession. Its value is undeniable when properly performed and

accurately assessed. However, experience shows that recent mass testing has

detracted from the care required to perform a proper urine sediment examination.

Substantial progress has been made in the past 15 years as regards the interpretation

and pathological assessment of observed formed elements. It are included :

erythrocytes, with characteristic morphologic alterations indicating glomerular origin;

casts, with approximate molecular configuration information and the hypothesis of waxy

cast origin; bacteria, with the new concept of significant bacteriuria, etiology according

to urinary infection modality and new interesting uropathogens: and crystals, with new

morphocrystalografic parameters enabling more precise assessment of their

pathological significance and of stone former risk.

KEY WORDS

Urinary sediment - What’s new - Dysmorphia - Cast Structure - Urinary Infections -

Crystalluria assessments

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INTRODUCCION

Escribía el profesor L. Cifuentes en el prologo de su libro “El Laboratorio del Urólogo”

hace ahora casi un cuarto de siglo “No hay tema menor en Medicina que no tenga un

especial atractivo y que no pueda crecer en significación e importancia si se acierta a

adivinar su escondida trascendencia. La información que proporciona al Urólogo la

observación microscópica directa del sedimento urinario es insospechadamente

fecunda, mucho más de lo que en general se admite” (1).

No hay mejor manera para empezar este articulo que la idea que transmiten las

palabras del insigne urólogo, inquieto investigador que siempre estuvo muy cerca y

entendía muy bien a los profesionales que dedican su vida al laboratorio.

Las especialidades medico-quirúrgicas de Nefrología y Urología son sin duda las que

demandan con mayor interés la practica de un sedimento urinario. Decía el Dr G. Del

Rio (2) que “Toda la patología que se deriva de ambas, incide en mayor o menor grado

en el árbol urinario y, con toda lógica, se expresa del mismo modo en la orina. La

ayuda que se puede proporcionar a estos especialistas con un sedimento de orina

técnicamente bien hecho y profesionalmente mejor valorado es incuestionable”. El

resto de la Medicina también precisa por diversos motivos de tal método analítico, lo

que incrementa todavía mas su importancia. Así, todos los protocolos prequirúrgicos

exigen, entre otros datos, un control citobacteriológico de la orina. El utillaje necesario

para realizar la prueba es sencillo y económico, uno tiene la sensación de hallarse

ante uno de los análisis biológicos más solicitados y fáciles de ejecutar, al menos en

teoría. Parodiando la famosa frase de sir Winston Churchill se podría decir que “nunca

tantos (diferentes especialistas clínicos) pueden obtener tanto (posibles hallazgos) por

tan poco”.

La experiencia indica que la masificación que se ha producido en las ultimas dos

décadas en las peticiones analíticas, ha influido negativamente en la atención que

requiere la practica de un sedimento urinario. En el ultimo lustro han aparecido

programas informáticos cada vez más completos que ofrecen útiles herramientas de

consulta interactiva que facilitan la enseñanza del sedimento urinario a los estudiantes

y residentes inexpertos (3,4,5).

En la última década y media se han producido sustanciosos avances en la

interpretación y valoración patológica de los elementos observados, que a

continuación van a ser brevemente comentados (Tabla I), y que revalorizan su práctica

y reclaman de nuevo mayor atención.

TABLA I : NOVEDADES EN EL SEDIMENTO URINARIO

- HEMATIES

- CILINDROS

- MICROBIOS

- CRISTALES

- DISMORFIAS : CARACTERIZACION DE

LAS ALTERACIONES ESPECIFICAS

- BIOLOGIA MOLECULAR

- TEORIAS EVOLUTIVAS

- NUEVO CONCEPTO DE BACTERIURIA

SIGNIFICATIVA

- NUEVOS UROPATOGENOS

- VALORACION SIGNIFICADO PATOLOGICO

- VALORACION RIESGO LITOGENO

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Dismorfias : caracterización de las alteraciones especificas glomerulares

Las patologías que afectan al glomérulo son básicamente las de causa nefrológica

(glomerulonefritis, síndrome nefrótico, púrpuras, lupus eritematoso, amiloidosis,

nefroangioesclerosis, nefropatías secundarias a paraproteínas, gota, diabetes,

hipertensión y dislipemias, etc.), mientras que las post-glomerulares incluyen todas las

entidades urológicas, tales como procesos invasivos extra o intrínsecos (neoplasias),

infecciosos (tuberculosis, cistitis), litiásicos a cualquier nivel, obstructivos (adenoma

prostático, malformaciones congénitas) y congestivos (ciertos tipos de cistopatías y

prostatitis). El laboratorio dispone de una técnica de fácil ejecución, económica y no

invasiva para determinar la procedencia de la hematuria. De hecho pocas técnicas de

laboratorio son tan fáciles de realizar y a la vez proporcionan tan importantes datos al

clínico. Así, los hematíes se han clasificado en Glomerulares o Dismórficos y en

Post-glomerulares o Isomórficos.

Al principio (década de los ochenta), el termino Isomorfia se adjudicó exclusivamente

a los hematíes sin alteraciones morfológicas (normales), siendo todos los demás

denominados como Dismorfia (Figura 1). Como se produjeron bastantes

discrepancias entre los resultados de laboratorio y el diagnóstico clínico (especificidad

@ 80%) fue necesario investigar la existencia de alteraciones que no fueran específicas

de lesión glomerular. Para ello, se experimentó “in vitro” con hematíes normales para

provocarles alteraciones artificiales al exponerlos controladamente a distintas

situaciones físico-químicas. Todas ellas eran posibles tanto en fisiología humana como

en las condiciones de trabajo de un laboratorio. Se incluyeron variaciones osmolares

(orinas hiper / hiposmolares), electrolíticas, de pH, velocidad de centrifugación y

tiempo de demora en el análisis. La intención fue ver cuales de las alteraciones

morfológicas eran reproducibles “in vitro”. Estos ensayos experimentales y la

correlación con los casos clínicos evidenciaron cuales eran las alteraciones

específicas que solo se producían por el paso del hematíe a través de la unidad

filtrante y cuales otras eran inespecíficas que se producían por manipulaciones en el

laboratorio (6,7,8,9,10).

FIGURA 1 : TIPOS DE ALTERACIONES Y SU SIGNIFICADO

ISOMORFIA DISMORFIA

NORMALES

ESTRELLADOS

FANTASMA

ANULARES VACIOS

POLIDIVER

TICULARES

ESPICULADOS

/ GIGANTES

SEPTADOS

MIXTOS DE LOS ANTERIORES

MONODIVER

TICULARES

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Son alteraciones específicas (Dismorfia) los hematíes Anulares, Polidiverticulares,

Vacíos, Espiculares y Mixtos (combinaciones de los anteriores). Pertenecen al grupo

de Isomorfia los hematíes Normales y las alteraciones inespecíficas tales como los

hematíes : Estrella, Gigantes, Fantasma y Septados. Los hematíes Monodiverticulares

se encuentran casi siempre en los casos de dismorfia junto con las otras alteraciones

mencionadas. Sin embargo, el hecho de que una centrifugación

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