Semiologia Nefrourologica

Signos y síntomas nefrourológicos

Motivos de consulta variados:

• Dolor

• Hematuria

• Anuria

• Tenesmo

• Edema

• Poliruria

Hematuria:

Es la presencia de sangre en la orina, puede ser:

• Macroscópica: más de 100 hematíes por campo, visible al ojo.

• Microscópica: menos de 100 hematíes por campo.

Puede ser de 2 características semiológicas, dependiendo del origen del sangrado, tenemos la hematuria urológica y la glomerular. Conocer, desde un punto de vista semiológico, el sitio de donde proviene el sangrado va a permitir pedir dirigidamente algún examen complementario para identificar esa patología.

 A) Hematuria glomerular:

-Puede haber cilindros en el examen de orina.

-Es microscópica, porque lo que está sangrando es el glomérulo de la nefrona.

-Puede ser un hallazgo en el examen de orina o puede estar en el contexto de un síndrome nefrítico, donde es uno de los signos cardinales.

-Son silenciosas, el paciente no consulta por la hematuria.

-No es acompañada de dolor.

-Como es microscópica, no hay coágulos.

- No se acompaña de anemia por sangrado agudo, porque la magnitud del sangrado no tiene una repercusión sistémica, pero pueden haber otros síntomas asociados (como los del síndrome nefrítico).

-La causa más frecuente de hematuria glomerular es la glomerulonefritis aguda.

 B) Hematuria urológica:

-Proviene del tracto urinario.

-Se caracteriza por ser macroscópica.

-Con sangre roja, brillante y con coágulos.

-Es un sangrado importante que podría tener repercusiones sistémicas e incluso cursar con un síndrome anémico.

-Acompañada de dolor, porque dentro de sus causas más frecuentes está la obstrucción de la vía urinaria alta, por un cálculo que va erosionando las paredes del conducto y que al generar un impedimento del flujo de orina, ocasiona una distensión de las cápsulas, tanto del uréter como de la cápsula renal.

-Habitualmente el paciente consulta en el servicio de urgencia porque esta orinando sangre.

-Las causas de un sangramiento de la vía urológica pueden ser:

 Un tumor renal que creció, las zonas periféricas quedaron isquémicas, se necrosaron y está sangrando hacia la vía urinaria.

 Podría haber un cáncer del urotelio, en un paciente fumador.

 Un cáncer de vejiga (es el cáncer de la vía urinaria que más sangra y que tiene una alta asociación a tabaquismo).

 En el hombre incluso podría ser un cáncer de próstata que este invadiendo la uretra y está sangrando.

 Causas benignas como un cálculo que este erosionando la pared del urotelio y que esté descamando células. En el examen de orina uno podría ver sangre e incluso algunas células del endotelio fragmentadas por el roce.

Entonces, cuando un paciente consulta por una hematuria que es macroscópica, que probablemente sea urológica y además tiene una bandera roja de cáncer: más de 45 años, baja de peso, etc...Es necesario ir a descartar si hay un cáncer de la vía urinaria. En el hombre es mucho más frecuente el cáncer de próstata, de hecho a los 80 años la prevalencia del cáncer de próstata es cercana al 70%.

Como ya se mencionó una de las características de la hematuria urológica es el dolor, pero ¿Qué características clínicas tiene ese dolor?

Curso: disuria.

¿Qué es la disuria? Es cualquier malestar que se presente durante la micción, que puede ser de tipo obstructivo, es decir, tiene que hacer fuerza para poder orinar. Se ve en pacientes con patologías prostáticas (adenomas, hiperplasias benignas). También tenemos la disuria dolorosa propiamente tal, que es un ardor, que habitualmente se da en los síndromes irritativos (infección urinaria, uretritis). Pero el dolor que presentan más comúnmente los pacientes que tienen hematuria, es ocasionado por la distensión de la cápsula renal.

Puede ser un dolor sordo por un cáncer (los dolores de los canceres habitualmente son: prolongados en el tiempo, no son muy intensos, son tolerables por el paciente, pero son continuos y eso es lo que se denomina un dolor tipo sordo)

En cambio, los dolores agudos de patologías benignas como un cálculo renal, se dan en la fosa lumbar, con irradiación inguino-crural e incluso refieren dolor genital. Este dolor puede ser tanintenso, que al preguntarles por el EVA de 1 a 10, nos dicen 15...les duele porque están con agitación psico-motora, se tiran al suelo por el dolor.

Otra característica que tienen los dolores tipo cólico renal es que son intermitentes y son recurrentes, o sea uno puede verlo en el periodo máximo, con la distensión máxima, pero lentamente a medida que va migrando el cálculo hacia abajo, va pasando el dolor y va quedando un dolor más bien residual. Entonces perfectamente pudo haber tenido un cólico renal y uno se demoró en atenderlo y se le puede haber pasado el cólico y le va a volver en su casa, por lo que es común que el paciente consulte más de una vez en la urgencia y en ese caso es necesario dejar un buen analgésico para que no vuelva a consultar.

Cilindros: habitualmente el examen de orina en una hematuria urológica, se denomina “nodino”, es decir no tiene muchas características, tiende a ser normal. Esto quiere decir que aunque vamos a encontrar hematíes en la orina (macroscópica más de 100 por campo y si es microscópica menos de 100 hematíes por campo).

Pero el examen de orina tiende a ser negativo, vale decir como no está alterado el glomérulo (tomando en cuenta todo su sistema de filtración, membrana basal, podocitos, etc) no está alterado en la hematuria urológica, lo que esta alterado es de la pelvis renal por alguna causa, sin embargo cuando la hematuria es glomerular el examen de orina es positivo, esta alterado el glomérulo (inflamado) hay aumento de la permeabilidad, las proteínas que antes no pasaban la barrera de filtración están pasando, pues aumentó la permeabilidad como por ejemplo una destrucción de la membrana basal, entonces ahí tengo una orina positiva con proteínas, hematíes.

Y como el sangrado viene desde el glomérulo el hematíe al pasar por todo el sistema de túbulos, se le va adicionando la proteína de Tamm Horsfall, y esto le da un aspecto cilíndrico hemático, que es patognomónico de la glomerulonefritis.

Además los eritrocitos al pasar por el glomérulo afectado, se rompen pasando a llamarse glóbulo rojo dismórfico.

Duda: ¿si uno tiene una hematuria urológica, la sangre no pasaría igual a vía urinaria, con su plasma y proteínas; entonces por qué aunque la sangre pase a la orina el examen no sale positivo, con proteinuria?

R: Se ve el hematíe completo, en la orina no debiera haber proteínas, eso te habla que hay un sistema de filtración que no deja pasar las proteínas, la albumina no pasa la membrana basal glomerular por tema de electronegatividad, tamaño del poro etc. Las pocas proteínas que pasan tienen transportadores a nivel del túbulo proximal y se reabsorben, por lo que no hay proteínas en la orina. Entonces al haber un sangrado urológico se pierde hematíes, no albumina. Además los hematíes estarán con una morfología adecuada.

Y además hay que tomar en cuenta cuando hay sangrado de vía uretral por ejemplo, no es el vaso sanguíneo lo que se rompe, está indemne, es el epitelio lo que va cayendo. Entonces en un examen se verán glóbulos rojos íntegros y epitelio descamativo.

Duda: ¿qué tan específicos son la presencia de nitritos en una infección urinaria?

R: tiene una especificidad de 90%

Entonces dentro de las hematurias urológicas se nombraron distintas causas: tumores litiasis, pero en una mujer joven la gran causa de hematuria urológica es la infección urinaria, siendo habitualmente microscópica.

Ahí veremos lo que significa la presencia de nitritos en el examen, referido a la existencia de bacterias que vienen del tracto intestinal habitualmente gram negativa,mas frecuentemente E. coli. Que transforman la urea urinaria en amonio, por ello se hace positivo el nitrito. Y luego el urocultivo mostrará la bacteremia. La hematuria urológica por lo general es roja brillante; Mientras que la a hematuria glomerular puede tener un aspecto no tan brillante.

También hay signos y síntomas que nos pueden guiar el por qué de la hematuria: por ejemplo en la hematuria glomerular, está dentro del síndrome nefrítico que va a tener hematuria, proteinuria, hipertensión, edema, oligoanuria. En comparación a la hematuria urológica que está dentro de un síndrome prostático por ejemplo, y el paciente tendrá disuria de esfuerzo, chorro en dos tiempos, disminución del calibre miccional, si es cáncer de próstata baja de peso, dolor óseo si es metástasis o sea, un lumbago crónico por ejemplo.

Entonces se analiza de acuerdo al contexto pero si pudiéramos simplificarlo quedémonos con el esquema.

Edema

La señora consultará porque hace 3 días o 6 meses, se le hinchan las piernas, manos, y ahora se le hincha la cara. Además tiene dificultad para respirar.

Edema es el aumento del líquido en el espacio intersticial. Normalmente no sucede ya que existe un equilibrio entre la presión hidrostática capilar vs la presión oncótica que hace que esto se mantenga estable. Cuando ocurre una alteración en la presión hidrostática u oncótica capilar, es habitualmente un edema generalizado.

El edema puede

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