Sistema Porta

CAPITULO I

ANATOMIA, FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DE LA CIRCULACION PORTAL

Y ESOFAGICA

La circulación portal presenta, tanto desde el punto de vista anatómico como fisiológico,

particularidades diferentes del resto de la economía. Este sistema se encuentra entre dos

grandes lechos capilares, representados por los órganos gastrointestinales, páncreas y

bazo de una parte, y el hígado por otra. De ahí que se le denomine "sistema portal" a todo

sistema venoso del organismo que se encuentre situado entre dos territorios capilares.

(glándula suprarrenal e hipófisis.)

El sistema portal presenta cuatro características de igual importancia:

1. Estar situado entre dos territorios capilares.

2. Alcanzar la presión venosa en el sistema portal valores superiores a los del sistema

venoso central. Ello es debido a que la sangre que viene por él debe sortear la barrera

de los sinusoides hepáticos antes de desaguar en el sistema cava inferior.

3. Existir entre los sistemas porta y cava una red colateral que, en condiciones normales,

desempeña un reducido papel en cuanto a su calibre y efecto derivativo de sangre; que

sin embargo, EN CONDICIONES PATOLOGICAS SE CONVIERTE en el camino

obligado de desagüe de la sangre portal para llegar a la circulación general.

4. Carecer de válvulas. Este hecho particular es, quizás, el de mayor trascendencia en el

determinismo de la fenomenología clínica por la "facilidad" relativa con que puede

producirse una inversión de la dirección del flujo sanguíneo.

La VENA PORTA está formada por la reunión de tres grandes troncos venosos, que son:

la vena esplécnica, la vena mesentérica superior y la vena mesentérica inferior.

En su trayectoria la vena porta recibe afluentes que desaguan en ella misma o cualquiera

de sus ramas, derecha o izquierda; o en ocasiones en la mesentérica superior. A través

de estos vasos la circulación portal establece comunicación con la circulación general.

Estas comunicaciones son de tres tipos:

1. Esofágicas: anastómosis de la coronaria estomáquica con las esofágicas inferiores,

que drenan en las intercostales y las ácigos. Aquí intervienen los vasos breves

tendidos entre la esplécnica y las esofágicas, razón del término esofago-gástricas.

2. Rectales: a causa de que la mesentérica inferior establece comunicación con la cava a

través de las hemorroidales y vena hipogástrica.

3. Peritoneales: los llamados sistemas de Retzius y Sappey.

EL SISTEMA DE RETZIUS es el de mayor importancia: aparece en todo tipo de bloqueo,

está formado por una serie de pequeñas ramificaciones venosas tendidas entre ambas

venas mesentéricas y la cava inferior, en la propia pared intestinal que son, muy

frecuentes en el duodeno, colon ascendente y descendente.

EL SISTEMA DE SAPPEY no es más que el "sistema portal accesorio": formado por un

grupo de venas que penetra en el hígado, independiente de la porta y que se divide en

cinco grupos:

a) Gastriepiploico

b) Cístico

c) Nutricio

d) Del ligamento suspensorio

e) Paraumbilical

De los grupos mencionados solamente los dos últimos tienen importancia en patología,

por lo cual vamos a describirlos.

El grupo del ligamento suspensorio consiste en un grupo de pequeñas venas que

nacen en la pared anterior del abdomen y llegan al hígado a través del propio ligamento

suspensorio y cuya dilatación determina la clásica imagen de la cabeza de Medusa

(exponente del síndrome de Cruveilhier-Baumgarten).

Estas colaterales se abren o comienzan a hacerse patentes en el síndrome de

hipertensión portal, con presiones de forma mantenida de 10 o más mm de Hg por

encima de las presiones normales.

LA VENA PORTA INTRAHEPÁTICA

El hígado es la glándula más voluminosa del organismo, tiene más de 500 funciones

externas e internas, sobre todo en relación con el metabolismo intermediario. Recibe

sangre a partir de la arteria hepática y de la vena porta (75% sangre portal y 25% de

sangre arterial). Está formado por unos 250 000 lobulillos y cada un lobulillo (hepatón o

hepatoma) constituye la unidad funcional, un hígado en miniatura.

En el centro del hepatón se encuentra la vena centrolobulillar y en la periferia se dispone

el tejido conjuntivo, dependiente de la cápsula de Glisson, que los separa del resto.

El microscopio electrónico y la histoquímica cambiaron la concepción clásica de la

estructura hepática obtenida con el microscopio convencional.

Hace 100 años Hering definía la masa celular atravesada por capilares hasta hace unos

años en que Remak describe sus cordones Es a partir de los trabajos de Hans Elias que

se postula la concepción tridimensional, con un sistema irregular de paredes (esponjoso),

tabique o sistema de cavidades comunicantes, lagunas o sinusoides hepáticos.

Al llegar al hígado tanto la vena porta como la arteria hepática se subdividen infinidad de

veces y corren por los tabiques conjuntivos perilobulillares; de ahí parten ramas en ángulo

recto que penetran en el lobulillo y van a terminar en el sinusoide hepático, el cual a su

vez desagua en la vena centrolobulillar, en la profundidad del lobulillo. Como se ve, se

mezclan la sangre venosa y arterial, y se establece un "shunt" fisiológico. Hay autores que

afirman que existen ramas arteriales que desembocan directamente en la vena

centrolobulillar, con la consiguiente arterialización de la sangre venosa.

Bajo condiciones normales existen tres tipos de anastomosis arteriovenosas dentro del

hígado:

1. Intralobulillar por el sinusoide.

2. Perilobulillar-perisinusoidal, arteriovenosa directa sin capilares originada por una

ruptura de la arquitectura hepática y que produce un daño por anoxia a la célula

hepática.

3.Perilobulillar por sistema capilar.

Además existen comunicaciones veno-venosas, normales y patológicas. La normal ha

sido descrita por RAVINOVITCH entre la rama perilobulillar y la sublobulillar. Funciona en

los períodos interdigestivos, lobulillos en fase de descanso.

La otra comunicación veno-venosa aparece en el hígado cirrótico, entre la porta

perilobulillar y la vena centrolobulillar, directa, sin capilares intermedios. Por último,

constantemente están ocurriendo en el hígado cambios en los capilares que

intercomunican todos estos vasos, sinusoides, venas y arterias perilobulillares, así como

anastómosis normales veno-venosas y arteriovenosas que tienen independencia

contráctil unas de otras, pudiendo un sinusoide, en determinado momento, recibir sangre

venosa o arterial pura.

PRESIONES

La presión en la vena porta puede oscilar entre 8 y 20 cm de agua (sol. salina).

La presión en la arteria hepática es de 120 cm de agua (mm de Hg).

El sinusoide se encarga de estabilizar ambas presiones, si no fuera así, refluiría la sangre

arterial por la vena porta (sistema).

Bajo condiciones patológicas se han hallado presiones muy altas en la porta, hasta 600

mm de Hg (clínica del profesor Jiménez Díaz).

La presión portal es la interrelación entre flujo portal y resistencia: _P = Q x R

_P - Gradiente de presiones de riego

Q - Flujo de la sangre

R - Resistencia vascular al flujo portal

FLUJO

El flujo portal es de una velocidad de 7 a 8 mm por segundo; con bloqueo se enlentece a

4 o menos. El flujo hepático es de unos 1900 ml por minuto o 20,22 ml/kg/min. Bajo

condiciones de bloqueo portal se reduce a 700 ml/min o a la mitad del flujo/kg/min (10,11

ml/kg/min).

ANATOMIA VENOSA DEL ESOFAGO

La distribución de las venas del esófago distal ha sido motivo, desde hace más de un

siglo, de investigaciones y constituyendo un tema polémico. Butler, en 1951, después de

usar técnicas de inyección, describió la distribución de las venas esofágicas de

la siguiente forma:

1. Plexo intrínseco, subdividído en: plexo subepitelial (en la lámina propia); plexo

submucoso (fuera de la muscularis mucosae) y venas perforantes (que atraviesan la

pared muscular del esófago)

2. Plexo de venas acompañantes de los vagos (que corren por la adventicia)

3. Plexo de venas extrínsecas (formadas por perforantes)

Kitano y Terblanche, después de inyectar resinas derretidas, describieron cuatro capas de

venas:

1. Canales epiteliales.

2. Plexo venoso superficial.

3. Venas intrínsecas profundas.

4. Venas adventicias.

Los canales intraepiteliales corresponden probablemente a los canales epiteliales

vasculares, vistos en la transección de los anillos esofágicos y que se identifican con las

manchas rojas de cereza de la literatura japonesa.

El plexo superficial comunica con el plexo venoso gástrico y el plexo intrínseco profundo

forma las várices en la hipertensión portal. Estas várices pueden aparecer en tres a cinco

troncos o paquetes que tienen múltiples comunicaciones con el plexo venoso

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