TAC abdominal y una interconsulta con Digestivo.

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Magdalena Jurado Ruiz

4rt de medicina

Curs 2014/15

18/05/2015

Durante los días 4 a 13 de mayo he estado rotado en el equipo de trasplante cardíaco con el Dr. González, el Dr. Couto, el Dr.Salazar y varias residentes de cardiología. He podido visitar una gran variedad de pacientes y ver su seguimiento en planta, lo que me ha permitido aprender mucho sobre el funcionamiento del servicio, los procedimientos diagnósticos y terapeúticos, mejorar la técnica auscultatoria y la interpretación de electrocardiogramas y ecocardiogramas.  

La primera paciente que vimos era una mujer (Josefina Cruz) de 62 años que había sido trasplantada en el 2010 debido a una miocardiopatía dilatada de origen valvular. Venía por ahogo, edemas en extremidades inferiores y dolor precordial. Como lo más probable es que se tratara de un rechazo del trasplante se le han pautado corticoides y se le ha programado un biopsia endomiocárdica, que es la prueba que permitirá hacer el diagnostico definitivo de rechazo.  

La biopsia endomiocárdica (BEM) es una técnica diagnóstica percutánea que se realiza en el servicio de hemodinamia y consiste en extraer pequeñas muestras del músculo cardiaco por medio de un biotomo. Las vías de acceso habituales son la vena femoral o la vena basílica derecha o izquierda y la vena yugular derecha. Las muestras se suelen obtener del ventrículo derecho, concretamente del septo interventricular para evitar la perforación ventricular. Se pueden realizar también biopsias de ventrículo izquierdo, mediante un acceso arterial de gran calibre. También se han descrito biopsias en septo interauricular para descartar miocarditis auricular como causa de fibrilación auricular. La indicación más frecuente de la BEM es la monitorización del rechazo agudo en el primer año del trasplante cardíaco. Otras indicaciones son el diagnóstico de miocarditis, enfermedades infiltrativas como la amiloidosis, y otras menos comunes como la displasia arritmogénica de ventrículo derecho o la toxicidad miocárdica por antraciclinas. La paciente presentó durante el ingreso una torsada de pointes, que pudimos ver en el monitor de ECG. Me explicaron que era muy importante recordar que toda taquicardia de QRS ancho es taquicardia ventricular hasta que no se demuestre lo contrario y, por tanto, se tiene que tratar como tal.

En planta, visitamos a una paciente mujer (Francisca Villarejo, 13068125) de 65 años que había sido operada de una coartación aórtica y ahora presentaba insuficiencia cardíaca diastólica. Me explicaron qué es la coartación aórtica, que consiste en una estrechez del istmo aórtico distal a la arteria subclavia izquierda. Esto origina una dificultad en la eyección de sangre hacia las extremidades inferiores conservando la irrigación en las superiores y en el cráneo. En función de la localización de la coartación se distinguen dos formas: las preductales, propias de la edad infantil; y las posductales, de la edad adulta, que son más frecuentes y leves. En general es asintomática en la edad pediátrica o presenta síntomas inespecíficos. En la edad adulta, puede debutar con epistaxis de repetición y cefalea (por la HTA en la mitad superior del cuerpo) y con claudicación intermitente y frialdad acra en los miembros inferiores.  [pic 2]

Vimos  a una paciente mujer (Elena Rodríguez Duque, 13251750) de 64 años que había sido trasplantada cardíaca y ahora presentaba clínica de rechazo. Estaba siendo tratada con corticoides y le habían programado una biopsia endomiocárdica para confirmar el diagnóstico de rechazo. Presentaba además derrame pericárdico. Los pacientes trasplantados siguen un tratamiento immunosupresor para prevenir el rechazo. Se suele utilizar una combinación de tres inmunosupresores: corticoides, anticalcineurínico (ciclosporina A o tacrolimus) y micofenolato de mofetilo. La paciente refería tener temblores, que es un síntoma típico del tratamiento con tacrolimus.

Hemos visitado a un paciente varón de 48 años que presentaba insuficiencia cardíaca. En el pasado padeció un infarto muy extenso y debido a la hipocontractilidad del ventrículo izquierdo se le había formado un trombo que ocupaba gran parte de éste. Una de las residentes me enseñó el ecocardiograma y pude ver el trombo, que ocupaba casi un 75% del espacio ventricular. Estaba siendo tratado con dobutamina, que es un inotropo positivo (no dosis-dependiente y no tan arritmogénico como la dopamina) que se usa en pacientes con hipocontractilidad en última fase. Se intenta evitar administrarlo porque el aumento de contractilidad puede provocar isquemia y provocar todavía más daño. Me explicaron la existencia de la escala INTERMACS que sirve para clasificar a los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada en siete niveles dependiendo de su perfil hemodinámico y el grado de daño de órganos diana. Esta escala serviría entonces para predecir el riesgo perioperatorio de los pacientes y clarificar las indicaciones de cada una de las alternativas terapéuticas disponibles. La gravedad de los pacientes es mayor conforme menor es el nivel.  

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