TECNICAS DE MEDIDA DENSIDAD OSEA

Técnicas de medida de densidad de masa ósea

Bone mineral density measurement techniques

R. Ibáñez

Sección de Reumatología. Hospital de Navarra. Pamplona

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis se define como la pérdida de masa ósea y de la integridad de la microarquitectura del esqueleto, que produce fragilidad e incremento del riesgo de fractura1. La densidad mineral ósea (DMO) se ha demostrado que es con mucho el factor predictivo más fuerte de riesgo de fractura2-6. Es por ello que la OMS definió la osteoporosis como la disminución de la masa ósea 2,5 desviaciones estándar por debajo del pico de masa ósea de la población, para un determinado sexo y raza7. Se eligió arbitrariamente este nivel por considerar que por debajo de él, el riesgo de fractura supera el nivel aceptable. Por ello, a este nivel se le llama “nivel de fractura”. Se ha calculado que cada disminución de una desviación estándar representa un 12% de pérdida ósea8.

El diagnóstico así establecido, tiene consideraciones prácticas en cuanto a la toma de decisiones clínicas de prevención y tratamiento. Y puesto que el diagnóstico se hace en base a la determinación densitométrica, resulta imprescindible disponer de instrumentos fiables y precisos que puedan medir la masa ósea y compararla con las poblaciones de referencia. En las últimas décadas se han desarrollado diversas técnicas densitométricas (Tabla 1) capaces de cuantificar la masa ósea en distintas localizaciones.

TÉCNICAS DENSITOMÉTRICAS

Los distintos métodos densitométricos se basan en el principio de la atenuación que sufren los rayos X o los fotones de rayos gamma al atravesar los tejidos. Dicha atenuación se relaciona con el grosor y la composición de los tejidos que atraviesa, fundamentalmente del grosor del mineral óseo. Los valores de atenuación pueden ser expresados en equivalentes a grosor mineral, para a continuación compararlos con unas curvas basadas en la población normal. El resultado se expresa en desviaciones estándar respecto a estas curvas de normalidad. No obstante, el valor obtenido es una medición combinada de tejido óseo, médula ósea y otros tejidos circundantes. La verdadera medida de la masa ósea requeriría un densitómetro tridimensional que excluyera la médula ósea y los tejidos blandos que rodean el hueso. El único densitómetro volumétrico que existe en la actualidad, la tomografía computarizada cuantitativa, incluye la medula ósea en su medición.

A excepción del densitómetro por ultrasonidos, el resto de las técnicas son radiológicas. A continuación repasaremos los distintos densitómetros que han ido apareciendo en los últimos años.

Absorciometría fotónica simple (SPA)

Fue la primera técnica densitométrica que se desarrolló. Apareció en los años 60. Con esta técnica, un fotón procedente de una fuente radioactiva atraviesa el hueso periférico. El densitómetro mide la atenuación del haz de rayos X al paso por el tejido. Dado que sólo se utiliza un fotón, no se puede separar la atenuación producida por el tejido óseo de la producida por los tejidos blandos. Por ello, dicha técnica sólo se puede usar en lugares como el calcáneo o el radio, donde casi todo el tejido atravesado es óseo. Quedó en desuso al desarrollarse los densitómetros de energía de rayos X (SXA) que no requerían radioisótopos. Los SXA los explicaremos en el apartado dedicado a los densitómetros periféricos.

Absorciometría fotónica dual (DPA)

Esta técnica es semejante a la absorciometría fotónica simple, pero utiliza dos fotones distintos procedentes de un radioisótopo. En este caso, al haber atenuación de dos haces fotónicos, el densitómetro es capaz de diferenciar la atenuación del hueso de la de los tejidos blandos. Su puede por tanto utilizar tanto en hueso periférico (antebrazo) como axial (cadera y columna). Al igual que ocurrió con la SPA, fue reemplazado por la absorciometría dual de rayos X (DXA) que no precisaba una fuente isotópica.

Absorciometría dual de rayos X (DXA)

Con esta técnica, dos haces son emitidos de una fuente de rayos X en lugar de una fuente radioactiva, consiguiendo una mayor precisión que con la DPA. Al utilizar dos haces de distinta energía puede corregir la atenuación producida por los tejidos blandos, al igual que la DPA. Es el método más extendido en la actualidad, por su baja radiación, su precisión y capacidad de medir tanto el esqueleto axial como el apendicular9.

Los densitómetros DXA, habitualmente llamados DEXA, exploran la cadera, la columna lumbar, el antebrazo y en muchos casos el esqueleto total. Algunos DXA son capaces de dar imágenes laterales, que tiene la ventaja de poder medir exclusivamente el cuerpo vertebral, excluyendo los arcos posteriores y los osteofitos anteriores10,11. De esta manera, la artrosis vertebral no interfiere en la medida. No obstante, la proyección lateral tiene la desventaja de una menor reproductibilidad comparada con la anteroposterior10,12,.

Los más usuales analizan cadera y columna lumbar, dando valores por separado de la DMO en L2, L3 y L4, así como en distintas localizaciones de la cadera: cuello femoral, trocánter y región intertrocantérea. También proporciona los valores del fémur total y del triángulo de Ward. Esta última representa una zona variable, no anatómica, definida por el software de la máquina, correspondiente al área de menor DMO de la cadera.

El aparato representa los valores de masa ósea en g/cm2 (BMD), contenido mineral óseo en g (BMC), área (cm2), altura (cm) y grosor (cm) del área explorada. A continuación suministra los valores de referencia, BMD, en función de la edad, en una gráfica con tres líneas: 1) la de referencia, 2) +1 desviación estándar (DE) y 3) –1 DE. En otra tabla proporciona los valores T-score y Z-score en cada una de las localizaciones exploradas, así como los porcentajes respecto a los valores del adulto joven y respecto al grupo de edad y sexo.

Estos densitómetros tienen una alta precisión (0,5-2%)13, repetibilidad y han demostrado tener valor predictivo de fractura. Son ampliamente usados. Tienen la desventaja del alto coste y gran tamaño. Requieren espacio y necesitan personal especializado para su manejo.

Densitómetros periféricos

En los últimos años se han desarrollado densitómetros periféricos, unos por absorciometría de rayos X simple (RA) y otros por doble energía de rayos X (pDXA)14. Todos ellos tienen la ventaja de su menor tamaño, escasa radiación y no precisar personal especializado para su uso. Hay periféricos de antebrazo, de calcáneo, de metacarpianos y de las falanges15,16.

La radioabsorciometría simple (RA) utiliza una sencilla radiografía de manos con una placa de alta precisión17. Algunos equipos analizan localmente la BMD, como el Bonalyzer‚ que digitaliza la imagen óptica de la radiografía y calcula la densidad de la región central del 2º metacarpiano comparándolo con una placa de aluminio, que se utiliza como patrón. El resultado de masa ósea se expresa en equivalentes de aluminio, que permite calcular el índice metacarpiano. La precisión de esta técnica es del 1-2%. Con otros métodos, como con el Osteoradiometer‚ el análisis de la BMD está centralizado en otro centro al que se envía por correo electrónico la imagen tomada en vídeo-cámara. Analizan la DMO de las falanges medias de los dedos 2º, 3º y 4º con una radiografía simple de alta resolución, que tras ser digitalizada es enviada a un centro procesador a distancia. La medida que se obtiene por este método es la media de los tres huesos estudiados. La precisión del Osteoradiometer no es tan buena, aproximadamente 5-7%17,18.

Entre los dexa-periféricos (p-DXA) destaca la absorciometría digital computarizada de doble energía de rayos X (CDA), diseñado para medir la masa ósea de la falange media del tercer dedo de la mano no dominante. Este densitómetro (Accudexa‚) ha demostrado tener una alta precisión (1%)19 y buena correlación con las mediciones obtenidas con periféricos de radioabsorciometría de la mano y antebrazo (r>0,90). La correlación con la densidad mineral ósea de cadera y columna lumbar es moderada (r entre 0,5 y 0,6)16,20. Con este densitómetro, como ocurre con otros periféricos, se ha observado escasa concordancia con la T-score, por lo que diversos autores sugieren usar un corte diagnóstico de osteoporosis distinto del –2,5 de la definición de la OMS21,24. Recientemente, en nuestro servicio hemos realizado un estudio (en prensa) de correlación entre la densidad mineral ósea de falange, utilizando el periférico accudexa‚ (CDA), y la obtenida en cadera y columna lumbar con el densitómetro Hologic‚ (DXA), y hemos hallado el mejor punto de corte del densitómetro digital para uso diagnóstico en –1 DS (Sensibilidad 70,4; Especificidad 73,2). Otros autores sugieren puntos de corte de –1,616. Los densitómetros periféricos también pueden ser usados como herramienta de screening, para disminuir el número de densitómetros axiales a realizar. En nuestro estudio, usando como screening el intervalo T-score –0,5 a –1,9 DS, el densitómetro de falanga Accudexa‚ demostró un ahorro del 55% de las DXA de cadera y columna. Sólo habría que realizar una densitometría axial a los resultados incluidos en este intervalo.

El valor de densidad ósea de falanges o de metacarpianos tiene el inconveniente de dar una medición fundamentalmente cortical, mientras que la pérdida de hueso trabecular es más frecuente en todos los tipos de osteoporosis. La medición en carpo y epífisis de radio contiene entre un 50 y un 75% de

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