TRASTORNOS DE COAGULACION

TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN

I. GENERALIDADES

La sangre es una combinación de líquido, células y partículas parecidas a las células que circulan por las arterias, los capilares y las venas suministrando oxígeno y nutrientes esenciales a los tejidos y retirando anhídrido carbónico y otros productos de desecho. (1)

Más de la mitad de la sangre está formada por un líquido (plasma), compuesto principalmente por agua que contiene sales disueltas y proteínas. La proteína que más abunda en el plasma es la albúmina. Otras proteínas son anticuerpos (inmunoglobulinas) y factores que intervienen en la coagulación. El plasma contiene también hormonas, electrólitos, grasas, azúcares, minerales y vitaminas.

El plasma no sólo transporta células sanguíneas sino que además constituye una reserva de agua para el cuerpo, impidiendo el colapso y la alteración de los vasos sanguíneos y ayudando a mantener la presión arterial y la circulación en todo el organismo.

Otra función, incluso más importante, es la de proteger al organismo de las sustancias extrañas como virus, bacterias, hongos y células cancerosas. Esta función es realizada por los anticuerpos que se encuentran en el plasma, mientras que las proteínas de la coagulación controlan el sangrado. También el plasma refresca y calienta el cuerpo según sus necesidades, además de transportar las hormonas y regular sus efectos. (1)

La hemostasia es el mecanismo que mantiene la fluidez de la sangre y la integridad de los vasos, evitando la perdida sanguínea a través de posibles defectos vasculares.

Los elementos que integran la Hemostasia – trombosis son células y las moléculas plasmáticas:

1. Células: Son fundamentalmente las plaquetas.

2. Moléculas plasmáticas: Esencialmente proteínas. Son de tres tipos: Estructurales, Zimógenos y cofactores.

Este proceso está constituido por dos mecanismos:

• Activación plaquetaria: hemostasia primaria.

• Formación del coágulo de fibrina: hemostasia secundaria. (4)

Hemostasia Primaria

Se define como hemostasia primaria la fase en la que participa tanto el vaso sanguíneo dañado como las plaquetas, llevando a la formación de un trombo plaquetario inicial.

Así, un defecto en la hemostasia primaria se caracteriza clínicamente por una tendencia hemorrágica en piel y mucosas, de aparición espontanea o inmediata a un traumatismo previo, y suele ser prolongada en el tiempo.

Dado que la circulación de la sangre ocurre en un circuito cerrado en el cual el volumen del fluido circulante se mantiene mediante unos mecanismos de homeostasis finamente regulados, cualquier daño a solución de continuidad debe corregirse de inmediato.

Primero Se produce un DAÑO TISULAR inmediatamente se da el primer fenómeno que es la VASOCONSTRICCIÓN. La cual tiene como finalidad producir estasis en la circulación para disminuir el flujo sanguíneo y por tanto las pérdidas.

Una vez expuesta la matriz subendotelial, las plaquetas actúan en 4 procesos:

1. Adhesión Plaquetaria: Las plaquetas se pegan a fibras colágenos de la membrana basal endotelial (fibronectina I y lamininas); este proceso es dependiente del factor de Von Willebrand (VWF), para el cual las plaquetas tienen receptores en su superficie, como son las glicoproteínas Ib (GPIb), V y IX.

Mas adelante veremos que la carencia de GPIb, la persona desarrolla la enfermedad de BERNARD – SOULIER. También la carencia de factor VWF, la persona desarrolla la enfermedad del factor de VON WILLEBRAND.

2. Activación: Una vez producida la adhesión plaquetaria, las plaquetas experimentan un cambio morfológico con formación de prolongaciones de su citoplasma y liberación de los gránulos que almacenan.

3. Agregación Plaquetaria: En un paso muy corto se da el cambio conformacional y la liberación de los gránulos que almacenan, que favorecen la unión de las membranas plaquetarias entre sí y la vasoconstricción mediada por serotonina. Este fenómeno se denomina agregación plaquetaria, interviniendo el fibrinógeno y el complejo glicoprotéico IIb/IIIa. Este fenónemo irá acompañado de una nueva reacción de liberación que favorecerá la posterior agregación. Esta agregación inicial es un proceso reversible, pudiendo desagregarse si el estímulo no es lo suficientemente intenso. La irreversibilidad de la agregación viene mediada por la trombina.

Mas adelante veremos que la carencia de GPIIb/IIIa, la persona desarrolla la enfermedad de TROMBASTENIA DE CALLAHAN.

4. Secreción:

Simultáneamente se libera ácido araquidónico procedente de los fosfolípidos de la membrana plaquetaria, y por su posterior metabolismo por la cicloxigenasa y la lipoxigenasa, se transformarán en tromboxano A2, que es un potente agente proagregante y vasocontrictor. Este proceso está estrictamente regulado por factores antiadhesivos y antiagregantes en la medida en la que hay resolución del daño. Es así como la prostaciclina liberada por la plaqueta como el óxido nitroso liberado por el endotelio vascular pueden favorecer la antiagregación.

Las plaquetas también liberan citocinas quimiotácticas como el factor plaquetario 4 (PF4), que recluta a células del sistema inmune como los neutrófilos y monocitos para favorecer una respuesta inmunológica y la degradación del tejido dañado. (6)

Hemostasia Secundaria

La hemostasia secundaria también conocida como coagulación, es la fase en la que el fibrinógeno se transforma en fibrina y forma el coágulo que reforzará al trombo inicial.

Así, un defecto en la hemostasia secundaria se caracteriza clínicamente por hemorragias musculares o articulares, pudiendo aparecer también en localización subcutánea o retroperitoneal, asociadas a traumatismos en muchas ocasiones, de aparición en horas o días después del traumatismo, y suelen ser recurrentes.

La formación de fibrina es el paso final de la hemostasia secundaria o coagulación propiamente dicha. Tradicionalmente se ha descrito como un cascada de activación secuencial en la que unos factores activaban a otros y que desembocaba en la generación de trombina.

La generación de trombina podía llevarse a cabo mediante dos vías: La Vía extrínseca, llamada así porque se precisaba un componente exógeno a la sangre como el factor tisular, y una Vía Intrínseca, para cuya actuación únicamente eran necesarios factores plasmáticos.

Este modelo se adaptó para axplicar el fundamento de las pruebas de coagulación: El tiempo de protrombina, el cual se calculaba añadiendo al plasma problema una cantidad conocida de factor tisular y calcio; y el tiempo parcial de tromboplastina activada, el cual se calculaba al añadir al plama problema una cantidad conocida de fosfolípidos y calcio.

La Vía Extrínseca se inicia con la exposición del factor tisular por los tejidos lesionados, el cual, junto al factor VII, actuará directamente sobre el factor X. El factor Xa, junto con el factor V (que actúa como cofactor), calcio y fosfolípidos plaquetarios, convertirá la protrombina (factor II) en trombina (factor IIa).

La importancia de esta Vía venía dada por la clínica hemorrágica de los pacientes con déficit de factor VII. Sin embargo, se pensaba que esta vía debía de estar reforzada mediant la vía intrínseca, más lenta, pero que aseguraba la formación más eficiente de trombina. Esta vía se inicia con la activación del factor XII, que activará al factor XI, y éste al factor IX. Es el factor IX activado, junto al factor VIII que actúa como cofactor, calcio y fosfolípidos plaquetarios, el que activará al factor X, entrelazándose en ese punto con la vía extrínseca para seguir en una Vía común de transformación de protombina en trombina, y ésta transforme el fibrinógeno en fibrina. (Fig. 9-1). (6)

En los últimos años se ha producido un notable avance en el conocimiento de la fisiología de la hemostasia, así como en la patogenia de los diferentes trastornos hemorrágicos.

El “modelo de cascada” de la coagulación propuesto en la década de los sesenta , útil para explicar el fundamento y aplicación de las pruebas de coagulación existentes (tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activada), ha dado paso a un nuevo modelo de explicar la coagulación llamado “modelo circular”, en el que se le da un papel central al complejo factor tisular – FVIIa y a los elementos celulares implicados en el proceso, como son las células portadoras de factor tisular y a las plaquetas, en cuya superficie se generarán grandes cantidades de trombina, capaz de transformar el fibrinógeno en fibrina. (6)

El modelo de cascada de la coagulación no explica la hemostasia tal como sucede in vivo y es inconsistente con estudios clínicos con estudios clínicos y experimentales. Si realmente existen dos vías separadas, cabe preguntarse por qué la formación del factor Xa por la Vía Extrínseca no es capaz de compensar la falta del factor VIII en los pacientes hemofílicos. Otro factor a tener en cuenta es que la activación de la cascada por la Vía Intrínseca es cuestionable, puesto que la deficiencia de factor XII, kininógeno de alto peso molecular o precalicreína (sistema de contacto) no producen una tendencia al sangrado a pesar de tener un TTPA alargado (incluso infinito). Además, los déficit de factor X, factor V y factor VII se acompañan de una clínica hemorrágica que puede ser grave, mientras que la deficiencia de factor XI produce una clínica hemorrágica menos predecible. Por lo tanto, el modelo tradicional que separa la Vía Intrínseca de la Extrínseca no funciona como tal in vivo.

El modelo actual centra el inicio de la coagulación en el complejo formado por el factor tisular (FT) y el factor VII activado (FT-FVIIa), el cual se activa en el lugar donde existe daño tisular. Este complejo actúa sobre la superficie de células portadoras del factor tisular y activa diferentes factores como el factor V y el IX, iniciando el proceso de la coagulación. El modelo humoral de la coagulación postula que las proteínas solubles dirigen y controlan el proceso y que las superficies celulares únicamente proveen los residuos de fosfatidilserina a los cuales se unen los complejos procoagulantes. El modelo celular rompe el paradigma anterior y establece que la coagulación es regulada por la interacción del complejo FVIIa-FT y las propiedades de la superficie celular y no por dos vías humorales distintas. En éste , se enfatiza el papel que tienen los receptores específicos para los factores de coagulación, sobre todo en la plaqueta y en la célula endotelial, las cuales tienen un contenido similar de fosfatidilserina.

De acuerdo con esta teoría, la coagulación es un proceso que ocurre en tres fases que se sobreponen una a otra y que son:

• Iniciación: El daño endotelial induce la expresión del factor tisular, el cual activa el factor VII. El factor tisular en condiciones fisiológicas se localiza en las células endotelilaes y no está expuesto al flujo sanguíneo. Posteriormente a la lesión endotelial, es expuesto a la sangre y rápidamente se une al FVIIa. El complejo superficial celular/FVIIa – FT inicia la generación de trombina a través de la activación del factor X. La trombina generada a su vez inicia la amplificación de la coagulación activando los factores V, VIII y XI (Fig. 9-2). (6)

• Amplificación: Durante esta fase y secundario al efecto de la trombina, las plaquetas se activan y expresan en su superficie fosfolípidos de carga negativa como la fosfatidilserina, los cuales sirven como lecho para la activación del factor X y una mayor síntesis de trombina. En esta clase, la plaqueta es fundamental como moduladora y amplificadora de la coagulación. Esta fase puede verse bloqueada por la proteasa, los cuales impiden el movimiento del factor Xa de la fase fluida a la superficie plaquetaria, paso clave para activar la propagación(Fig.9-3)

• Propagación: En esta fase, los factores activados junto con sus cofactores a nivel de la superficie plaquetaria amplifican de manera exponencial la generación de trombina, que resulta en activación de fibrinógeno y polimerización de la firbiana. Durante ésta, además de los factores de la coagulación, se requieren inhibidores de fibrinólisis y estabilizadores de fibrina, como el factor XIII, para formar un coágulo más resistente y duradero; de lo contrario, el coágulo es poroso, frágil y se lisa fácilmente por acción enzimética. El inhibidor fibrinlítico dependiente de trombina es fundamental en esta fase y requiere para su activación concentraciones elevadas de trombina. De esta manera, se integra un mecanismo de autorregulación con la interacción de FVIIa – FT, plaqueta, trombina, fibrina e inhibidores de la fibrinolisis deendiente de trombina que se compartamentaliza y limita a las áreas de lesión tisular/endotelial para producir hemostasia. (Fig. 9-4). (6)

Evaluación Clínica

La evaluación de una posible alteración en la hemostasia de un paciente se nos puede presentar en pacentes:

1) Con historia actual o pasada de hemorragia inesperada o excesiva

2) En los que se ha detectado alguna anomalía en las pruebas de rutina de hemostasia presentar en pacientes:

- Con historia actual o pasada de hemorragia inesperada o excesiva

- En los que se ha detectado alguna anomalía en las pruebas de rutina de hemostasia realizadas en el laboratorio.

- Sin trastornos previos de la coagulación a los que se les realizan análisis de rutina en los estudios de un preoperatorio a un procedimiento invasivo o cirugía

- En los que presentan una hemorragia inespe4rada o masiva tras un procedimiento invasivo o cirugía.

Una historia clínica completa permitirá orientar sobre tipo de alteración de la hemostasia que puede existir. Para ello se debe completar una serie de preguntas básicas en toda anamnesis de historia hemorrágica: ¿existe una tendencia hemorrágica?, ¿es familiar o adquirida?, ¿afecta a la hemostasia primaria o secundaria?, existe alguna otra situación que puede ser la causa o exacerbar la tendencia hemorrágica?, ¿es inducida por algún fármaco? (6)

Entonces como acabamos de ver las anomalías en la coagulación pueden deberse a:

- Alteraciones en la función plaquetaria

- Trastornos en la síntesis de proteínas.

- Trastornos en los factores de la coagulación (Adquiridos o Congénitos)

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