Taller examen fisico ginecologico

TALLER CASO CLÍNICO N°1

ANTECEDENTES DEL CASO: Niño 9 años - Vive en Temuco Fonasa B. Previamente en control psiquiatría, nutricionista y neurólogo. Diagnosticado el 2015: TEA, Trastorno alimentario de la infancia, Mutismo selectivo

Motivo de consulta: Derivado de salud mental por desnutrición severa. Otros antecedentes: En control desde 2017 con adherencia irregular a tratamiento. Tras insistencia equipo médico, madre acude a control donde refiriere que hijo habría disminuido alimentación (Sólo ha comido galletas y líquidos por 2 semanas) posterior a cuadro de otitis media sólo tratada con AINES.

PARA REALIZAR UNA EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA INTEGRAL EN ESTE PACIENTE ES IMPORTANTE CONSIDERAR:

• Es importante contar con un lugar adecuado al momento de realizar la entrevista
• Construir una alianza con los consultantes, especialmente con el niño.
• Entrevista puede ser individual o conjunta con los padres. Esto permitirá observar la interacción comportamental del niño en la relación padre(s)-hijo. Esta situación la podemos observar en el video proporcionado por la Dra, Venegas, donde se observa parte de la interacción madre-hijo permitiendo caracterizar el estilo de relación vincular entre ellos. Como se comentó, esta relación se caracteriza por ser estructurada y rígida, siempre guiada por la madre, sin espacio para que el niño interactúe de forma independiente a voluntad con su entorno

• Evitar generar preguntas muy inducidas o directas
• Utilizar lenguaje sencillo y comprensible evitando los tecnicismos
• Si queremos precisar una determinada información y evitar generar presión y desconfianza en el niño, podríamos pedirle que cuantifique la importancia de una situación dada por medio de una escala numérica, o es estimular que hable a través de una tercera persona.
• Cuando sea posible, se puede utilizar el dibujo como vehículo de comunicación, o juguetes como “gancho” para conversar y lograr una comunicación efectiva.

ANAMNESIS PRÓXIMA

1. Derivación o Demanda de atención.
2. Motivo de Consulta del niño y los padres.
3. Quejas principales. Expectativas, acuerdos y diferencias.
4. Sintomatología y evolución de la presente enfermedad/problema actual.
5. Identificar factores predisponentes, precipitantes y perpetuantes de la sintomatología, como también los factores que la aminoran
6. Repercusiones del comportamiento del niño en su entorno: el impacto en su vida diaria, en su estado emocional, en el juego y en su diversión, en la relación con sus pares, en el ámbito familiar y escolar.
7. El grado de funcionalidad que el niño tiene
8. Obtener cuadro general del funcionamiento del niño y del contexto familiar en el último periodo.
9. Actitud del paciente/padres/familia/colegio ante el problema.
10. Soluciones intentadas y resultados.
11. Consultas/tratamientos previos y resultados.

ANAMNESIS REMOTA 

1. Datos pre-concepcionales/ Embarazo/ Periodo neonatal: Circunstancias de la concepción. Antecedentes de patologías durante el embarazo,  nacimiento, Eventos del período neonatal, Lactancia. Relación vincular madre-hijo, Rol del padre/pareja.
2. Antecedentes desarrollo evolutivo: Desarrollo psicomotor y emocional (Reacciones al destete. Alimentación. Sueño. Deambulación. Actividad lúdica, Habla y lenguaje,  Hábitos, Control esfinteriano. 
3. Temperamento - Capacidad de adaptación/desajustes conductuales.
4.  Identificación de género.
5. Reacciones y comportamientos con pares
6. Amistades
7. Historia escolar: Adaptación inicial, Aprendizaje y rendimientos, Dificultades y Relación con pares
8. Actividades extraprogramáticas:  como deporte o taller extraescolar
9. Historia del desarrollo evolutivo: búsqueda dirigida de aspectos que nos orienten a una Trastorno del Espectro autista tales como:  

• Retraso o ausencia de lenguaje hablado.
• Mira a través de los demás, no presta atención a los demás. No responde a las expresiones faciales/sentimientos de los demás como con sonrisa social.
• Falta de juego simbólico, poca o nula imaginación. Son más bien estereotipados y repetitivos.
• No muestra el típico interés en los otros niños o no juega cerca de otros niños. Ausencia de iniciación de actividades o juego social.
• Discapacidad cualitativa de la comunicación no verbal.
• No señala a un objeto para hacer que otra persona lo mire.
• Ausencia de seguimiento de la mirada. Cuando mira a alguien no lo mira a los ojos, sino que alrededor.
• Gestos con manos o dedos poco usuales o repetitivos.
• Reacciones inusuales, o falta de reacción, a estímulos sensoriales.
• Dificultades para anticipar lo que podría ofender a otros.
• Dificultades para hacer o seguir lo que el oyente o lector necesita saber.
• Dificultades para enfrentar o interactuar en grupos sociales.

1. Salud física- Antecedentes mórbidos- Antecedentes quirúrgicos- fármacos que esté consumiendo

Antecedentes familiares en el ámbito de lo corportamental y de la presencia de trastornos psiquiátricos. Relación de pareja y roles parentales, Estilos de crianza y acuerdos, Ocupación laboral, Genograma, dinámica y estructura, Rol del paciente en la familia, Familias de origen.

1. Antecedentes de evaluaciones/ informes previas psicológicas, pediátricas, neurológicas, educacionales o área de desarrollo específico.

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

• Control Signos Vitales:. .
• Actitud y deambulación: Actitud desganada, hipomimia, poco reactivo, deambulación
• Facie: Hipomímica
• Piel y fanéreos
• Circunferencia abdominal: No se ha objetivado.
• IMC: 11.05
• Contextura: Ectomorfo.
• Evaluar movilidad muscular: Debilidad muscular e hipoquinesia. Evaluar reflejos osteotendíneos

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO:

• Examen Neurológico

• Nivel de vigilancia
• Orientación: espacial, temporal y situacional.
• Atención: inversión de series simples y complejas.
• Lenguaje y habla.
• Memoria de corto y largo término
• Praxias y gnosias.
• Funciones ejecutiva

- Examen Pares craneales

- Cabeza y Cuello: Examinar cráneo, en búsqueda de lesiones, alteración de estructuras o malformaciones, palpar cuello en búsqueda de adenopatías y evaluar el tamaño tiroideo, pulsos e indemnidad de la vía aérea.

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