Transtornos De La Menstruacion

TRANSTORNOS DE LA MESTRUACION

La alta frecuencia de trastornos menstruales en los primeros años posmenarca es un concepto ampliamente difundido. Estos problemas suelen ser un motivo de preocupación para los padres de las adolescentes que los padecen y una causa frecuente de consulta al pediatra.

En un trabajo de nuestro país, la prevalencia de los trastornos del ciclo en la adolescencia se estimó en 37,07% en el primer año de edad ginecológica (tiempo transcurrido desde la menarca), desciende a 21,9% en el segundo año y se mantiene en porcentajes similares los años subsiguientes, para disminuir a 14,81% a los seis años posmenarca.

Clasificación

Las alteraciones del ciclo menstrual se pueden dividir en:

- Alteraciones del ritmo.

- Alteraciones de la cantidad.

Tabla 1. Alteraciones del ciclo menstrual

Para catalogarlas como trastornos del ciclo es necesario que estas alteraciones se presenten en forma repetida, puesto que una perturbación aislada carece de significado.

• Alteraciones del ritmo: la causa radica en algún componente del eje HHO, pues su integridad funcional es responsable del ritmo menstrual normal. La fisiopatología de los trastornos del ritmo está relacionada con la maduración del folículo, la ovulación y la función y duración del cuerpo lúteo.

- Polimenorrea: consiste en el acortamiento del intervalo menstrual a menos de 21 días. El mecanismo de su producción es variable. En la mayoría de los casos se encuentra acortada la fase lútea, porque el cuerpo lúteo entra precozmente en regresión.

- Oligomenorrea: la duración del ciclo es mayor de lo habitual, de manera que las menstruaciones se suceden con intervalos de 35-90 días.

La fisiopatología está relacionada con una prolongación de la fase folicular, ya sea porque una vez terminado un ciclo no se inicia la maduración de un folículo sino después de un tiempo de inactividad o bien porque un folículo inicia su desarrollo, pero no lo completa, sucediéndole luego otro que madura normalmente.

- Amenorrea secundaria: se entiende por amenorrea secundaria a la ausencia de menstruación por más de 3 meses. Durante el período de amenorrea no se produce ovulación, aunque, eventualmente, períodos de amenorrea pueden estar seguidos de un ciclo ovulatorio, que culmina en una menstruación.

• Alteraciones de la cantidad: la causa radica en el útero, ya que de él dependen la duración y la cantidad del sangrado menstrual.

- Hipermenorrea: con este nombre se entiende la hemorragia menstrual cuya cantidad es mayor a 120 ml. En algunas ocasiones se utiliza también este término para referirse a menstruaciones que superan los 7 días de duración. Sin embargo, para esta última situación, el término más adecuado es el de menometrorragia. Para que la hemorragia menstrual pueda ser correctamente controlada se requiere una suficiente contractilidad miometrial, una adecuada epitelización de la mucosa endometrial y una coagulación sanguínea normal.

- Hipomenorrea: se caracteriza por: duración normal con pérdida escasa (< 50 ml), duración disminuida (< 2 días) o una conjunción de ambas (pérdida escasa y de corta duración).

Las causas de la hipomenorrea pueden estar relacionadas a alteraciones del endometrio secundarias a formación de adherencias uterinas (sinequias), producto de legrados excesivos, o a hipotrofia endometrial, por el uso prolongado de anticonceptivos hormonales.

ETIOLOGÍA

De acuerdo al origen los trastornos del ciclo se pueden clasificar en 4 grupos

1. Causas hipotálamo-hipofisarias

Como ya hemos mencionado, la inmadurez del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico propio de los primeros años de edad ginecológica es una de las causas más frecuentes de trastornos del ciclo en la adolescencia; su manifestación clínica es variada, puede expresarse como oligomenorrea o amenorrea, pero también como polimenorrea o metrorragia. Es importante destacar que su diagnóstico es de exclusión, debiendo descartarse toda causa de origen orgánico o funcional.

Los trastornos de la conducta alimentaria, la pérdida de peso y el sobreentrenamiento físico pueden producir trastornos del ciclo, generalmente oligomenorrea y amenorrea, tanto primaria como secundaria. En 1974, Frisch y Mc Arthur fueron los primeros en hablar de la necesidad de un mínimo de 17% de grasa corporal para el inicio de los ciclos menstruales y de 22% para mantener los ciclos ovulatorios.3 Se acepta que existe una asociación entre amenorrea y masa grasa reducida en relación a la masa magra, resultante de un ejercicio físico intensivo, de una dieta restrictiva, o de la combinación de ambos. Las atletas y las bailarinas de ballet son poblaciones que generalmente tienen alrededor de un 15% de grasa corporal y, en ellas, la incidencia de amenorrea llega hasta el 40-50%.4 La amenorrea asociada a los factores mencionados, llamada amenorrea hipotalámica funcional, se debe a una alteración de la secreción de GnRH secundaria al déficit relativo de energía. La leptina, hormona secretada por los adipocitos, es la "señal" que le informa al hipotálamo la disponibilidad de energía. Las mujeres con amenorrea hipotalámica tienen bajos niveles de leptina circulante y, en trabajos de investigación, se halló que la administración de leptina recombinante a estas mujeres, logra normalizar la secreción de gonadotrofinas y restaura los ciclos ovulatorios.5

El craneofaringioma es un tumor de origen embrionario que se localiza en la región hipotalamohipofisaria y que se manifiesta clínicamente por cefaleas, retraso de crecimiento, trastornos visuales y amenorrea, entre otros. El tumor puede asociarse a una alteración en la secreción de LH y FSH, así como de otras trofinas hipofisarias (hormona de crecimiento, TSH, ACTH, ADH).

Los adenomas productores de prolactina (prolactinomas) se manifiestan por oligomenorrea o amenorrea secundaria, ya que las concentraciones elevadas de prolactina producen una alteración en el patrón de secreción de gonadotrofinas.6

Los trastornos psicológicos y el estrés pueden producir amenorreas de tipo hipotalámico con alteración de la secreción pulsátil de GnRH de grado variable. En general, la amplitud y frecuencia de los pulsos están disminuidas, lo que se refleja en la disminución de los niveles de LH. En los casos graves, la actividad ovárica prácticamente se detiene, con marcada disminución de la secreción de estrógenos; razón por la cual, todas las funciones del sistema HHO regresan a un estado prepuberal.

2. Causas ováricas

El síndrome de poliquistosis ovárica (SPQO) afecta aproximadamente a un 5% de las mujeres en edad reproductiva y es de comienzo perimenárquico. Las principales alteraciones que se presentan en estas pacientes son hiperandrogenismo y anovulación; la obesidad puede o no estar presente como parte del cuadro.

El 70% de las adolescentes con SPQO presentan irregularidades menstruales (oligomenorrea o amenorrea) como manifestación de la anovulación u oligoanovulación crónica. Con menos frecuencia, pueden presentar metrorragia. Estas alteraciones del ciclo se acompañan de signos clínicos de hiperandrogenismo (acné, hirsutismo). Puede existir resistencia a la insulina, con obesidad o sin ella.

La falla ovárica prematura puede estar relacionada a síndromes genéticos; el más frecuente es el síndrome de Turner, que asocia baja talla a retraso puberal o amenorrea primaria o secundaria. También puede ser secundaria a radioterapia o quimioterapia. El efecto de la radioterapia y la quimioterapia sobre la función gonadal depende del la edad de la paciente, la dosis y el tipo de quimioterápico utilizado. Las niñas prepúberes son más resistentes a este tipo de tratamientos.

Los tumores funcionantes de ovario pueden producir alteraciones menstruales. El tumor de células de la granulosa de tipo juvenil ocurre, en el 80%, en las dos primeras décadas de la vida. En el período pospuberal puede presentar como único síntoma inicial alteraciones menstruales, especialmente metrorragia.

3. Causas uterinas

La miomatosis uterina es altamente infrecuente en la adolescente, pero puede manifestarse clínicamente como hipermenorrea o metrorragia.

Las malformaciones del aparato genital, por ejemplo, el útero didelfo, pueden producir hipermenorrea por aumento de la superficie de sangrado y deficiencia funcional del miometrio.

4. Asociados a enfermedades crónicas o sistémicas

Cualquier enfermedad crónica puede producir un trastorno del ciclo menstrual (en general oligomenorrea o amenorrea primaria o secundaria) por la enfermedad en sí o asociada al tratamiento utilizado. En general, estas pacientes presentan un descenso de los niveles de gonadotrofinas secundario a desnutrición, ésta a su vez asociada a ingesta insuficiente, malabsorción o aumento del requerimiento calórico.

Entre las endocrinopatías, cabe mencionar el hipotiroidismo y la hiperprolactinemia, como causas más frecuentes asociadas a trastornos del ciclo en la adolescencia.

5. Iatrogenia y adicciones

Las adolescentes con epilepsia no tratada suelen tener alteraciones del ciclo menstrual, más frecuentemente que las adolescentes no epilépticas, lo cual indica que la enfermedad, en sí, juega un papel en la etiología de esos trastornos.

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