Traumatismo Vertebromedular

Traumatismos Vertebro Medulares

Los traumatismos vertebro medulares se producen por la transmisión abrupta de energía cinética a la columna vertebral y su contenido, que puede ser directa (ej: herida de arma de fuego) o indirecta, cuando se produce por vectores de fuerza que aplicados a otras partes del cuerpo movilizan la columna mas allá de sus límites fisiológicos. Por ejemplo, causados por accidentes de tránsito, domésticos, industriales o deportivos.

Comprometen la región cervical, dorsal y lumbar, dividiéndolos en general en dos regiones según el compromiso de la lesión:

• Atlas-axis (C1-C2)

• Subaxial (C3-L5)

La anatomía de las dos primeras vertebral cervicales es muy diferente y tiene un grado de complejidad mayor en comparación al resto de la columna.

En cuanto a la lesión del contenido (medula espinal y sus raíces nerviosas) la presencia de mecanismos primarios y secundarios del trauma, hace que la lesión medular pueda evolucionar en dos etapas:

• Mecanismos primarios: son los que se producen en el momento del impacto tales como compresión, deformación, contusión y/o laceración medular por fragmentos óseos o proyectiles.

• Mecanismos secundarios: se generan posteriormente por los efectos sistémicos (hipoxia por depresión respiratoria o hipotensión arterial por hemorragias internas) y locales (procesos celulares, vasoespasmo y cascadas bioquímicas) del impacto inicial que llevan al daño y la muerte celular.

La estabilidad espinal es la capacidad que posee la columna vertebral para mantener relaciones anatómicas normales entre sus componentes luego de soportar la aplicación de una o más fuerzas. Cuando la estabilidad no se puede mantener, aparecen zonas de hipermovilidad y/o deformación entre las vertebras que producen dolor y comprimen la medula y/o las raíces. La columna se vuelve inestable cuando los ligamentos que unen las vertebras se rompen y las fracturas no se consolidan por estar muy separados sus fragmentos.

Es importante conocer la estabilidad de una fractura para saber si es necesario o no efectuar la contención ya sea externa con corsé o interna (Artrodesis-osteosíntesis) para que consolide y no se produzca inestabilidad y dolor, causando mayor daño medular y radicular por los desplazamientos.

• Diagnóstico

• Tratamiento

Diagnóstico

Se realiza a través del examen clínico y neurológico, la radiología simple y las neuroimagenes (tomografía y/o resonancia nuclear magnética).

Signos y Síntomas:

• Dolor en el cuello o la espalda con irradiación a los miembros.

• Hematomas craneofaciales, cervicales o lumbares.

• Perdida del patrón respiratorio normal (abdominal en varones- torácico en mujeres).

• Hipotensión con bradicardia.

• Globo vesical.

• Hipotonía del esfínter anal.

• Priapismo (erección permanente).

• Debilidad o parálisis de los movimientos en algún miembro.

• Disminución de la sensibilidad a la estimulación.

Radiología simple: debe evaluar la totalidad de la columna vertebral.

Las incidencias más útiles son: cervical transoral, cervical perfil, torácica frente y perfil, lumbar frente y perfil.

Tomografía axial computada: es un estudio que complementa la radiología simple, sobre todo cuando existen dudas o sospechas de fractura, por su excelente capacidad para definir el tejido óseo.

Resonancia nuclear magnética: necesaria para conocer la relación entre la medula y la fractura, es el mejor método para establecer lesiones medulares o sus raíces como también el estado de los discos intervertebrales y ligamentos.

// SUBIR

Tratamiento

El éxito del tratamiento actual de la compresión medular traumática se apoya en el diagnostico precoz y comprende:

• Inmovilización para prevenir mayor daño.

• Resucitación medica agresiva para reducir la isquemia medular.

• Terapéutica farmacológica como protección neuronal.

• Alineación vertebral para reconstruir la anatomía normal.

• Descompresión medular y Fijación de la columna para permitir la Rehabilitación Precoz y facilitar la recuperación.

TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR

I. INTRODUCCIÓN

Las potenciales graves consecuencias del daño vertebro-medular, se han observado a lo largo de la historia, es así que se describe en 700 a por Paulus de Aegina, una laminectomía descompresiva y la descripción de un instrumento para tracción y reducción de la luxación de la columna por Aulus Cornelius Celsus en 1600. También se describe en los Papiros de Edwin Smith de 3000 a 4000 años de antigüedad, 4 de 6 casos de trauma espinal cervical. Se documentan los daños en una vértebra dislocada o aplastada, el priapismo e incontinencia urinaria, el no sentir brazos y piernas.

La estimación de la incidencia del daño vertebromedular en los EE.UU. está alrededor de 40 a 50 personas por un millón que son los hospitalizados cada año. Aproximadamente el 60% de estas lesiones compromete la región cervical. La edad de ocurrencia en adolescentes, jóvenes, adultos y el sexo de los afectados, depende de la zona geográfica, también en relación a medios de transporte como vehículos y motos.

II. ANATOMÍA

1. anatomía del eje raquimedular

La exacta interpretación de los cambios patológicos que pueden ocurrir en un traumatismo vertebromedular, obliga a tener un conocimiento previo y amplio de la anatomía del eje raquimedular.

- Elemento óseo: lo forman el cuerpo vertebral, los arcos vertebrales, sus apófisis y articulaciones (apófisis articular y transversal) y pedículos.

- Disco intervertebral: es el espacio intervertebral con cuatro componentes; núcleo gelatinoso, anillo fibroso y dos placas de cartílago: una encima del cuerpo vertebral inferior y otra debajo del cuerpo vertebral superior.

- Ligamentos: vertebrales común anterior y posterior, ligamento amarillo sobre la pared ósea posterior del conducto raquídeo, bastante grueso a nivel lumbar, de 5 a 8 mm, por lo que según Schmorl el diagnóstico de hipertrofia de este ligamento debe hacerse con reserva.

- Agujeros intervertebrales o de conjunción: son los orificios que reciben la salida de los nervios y vasos procedentes del conducto raquídeo. A nivel del raquis cervical forman un ángulo agudo de 30º grados hacia atrás con el plano sagital. A nivel lumbar tienen la forma de "pabellón auricular", excepto en L5. Es interesante que a nivel cervical estos agujeros se estrechan en la extensión y se amplían en la flexión, lo que aplicado a la clínica explica por qué el dolor radicular disminuye en la flexión y aumenta en la extensión.

- Conducto raquídeo: aloja a la médula espinal, a la que envuelven la piaracnoides y la duramadre; fluye entre ellas el líquido cefalorraquídeo. Fuera de la duramadre el espacio epidural que alcanza hasta 14 mm en la región cervical, disminuye este diámetro a nivel dorsal y vuelve a incrementarse por encima de 12 m a nivel lumbar. Valores por debajo de estas cifras autorizan a calificar de "canal estrecho" término que sugiere Jones y Thomson, aunque Verbiest prefiere hablar de estenosis.

- Componente vascular: el riego sanguíneo varía según el nivel.

1.1. Segmento Cervical

- Arterias radiculares (nacen directamente de la vertebral).

- Arteria espinal anterior (nace de la difusión de dos arterias procedentes de las vertebrales).

- Arteria espinal posterior (nace de las vertebrales o de la cerebelosa posterior o inferior).

- Gran arteria radicular para el segmento cervical inferior (nace de la cervical profunda, rama del tronco costocervical que se origina en la subclavia).

- Anastomosis múltiples entre las arterias descritas y las arterias vertebrales.

1.2. Segmento Dorsal

- Arterias intercostales para los primeros segmentos dorsales (nace en la intercostal superior, rama de las subclavias).

- Arterias intercostales para los segmentos dorsales D3 hasta D11 (nace directamente en la Aorta).

1.3. Segmento Lumbosacro

- Arterias radiculares: provienen de 5 pares de arterias que nacen de la Aorta.

- Arterias para las raíces sacras que se originan de las laterales sacras, rama de la ilíaca interna o de la sacra medial.

Si bien es cierto que el eje vertebral constituye una unidad ósea, cartilaginosa y ligamentaria, que forma un estuche mesenquimatoso que encierra un elemento neuroectodérmico, puede perder por su propio envejecimiento la regularidad de su estructura, al disminuir su diámetro libre que la naturaleza creó para alojar la médula, lo que facilita su compresión y la de los elementos vasculares que la riegan y a sus orificios de salida, en particular a la arteria vertebral.

2. ELEMENTOS QUE PUEDEN SER COMPROMETIDOS

EN LOS TRAUMATISMOS VERTEBROMEDULARES

a. Elemento o lesión ósea:

- Luxación

- Fractura

- Luxofractura

b. Elemento neural o lesión nerviosa:

- Conmoción medular

- Contusión medular

- Sección anatómica

- Lesión radicular: 95% contusión, sección, compresión

c. Elemento o lesión vascular:

- Hematoma epidural

- Hematoma subdural

- Hematoma intramedular

d. Elemento o lesión fibrocartilaginosa:

- Protrusión del disco intervertebral

- Hipertrofia del ligamento

...