Tuberculosis

Respuesta de inmunidad celular en la tuberculosis pulmonar. Revisión.

Bruno Rivas-Santiago1, Patricia Vieyra-Reyes2 y Zaida Araujo3.

1Departamento de Investigación en Microbiología, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. 2Instituto de Fisiología Celular. Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México, México y 3Cátedra de Inmunología, Escuela de Medicina “José María Vargas”, Instituto de Biomedicina, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela. Correo electrónico: zaraujo@telcel.net.ve

Resumen. La tuberculosis (TBC) pulmonar humana, un problema de salud pública en el mundo, es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis. Se conoce que una minoría de las personas que son infectadas por M. tuberculosis son capaces de progresar a enfermedad clínica. Se puede decir, en términos generales, que el 90% de las personas tendrán controlados los bacilos en estado latente para toda la vida, por medio de su sistema inmunológico. Un 5% presentará TBC primaria progresiva y el otro 5% presentará la enfermedad en estados tardíos de la vida, lo que se denomina TBC de reactivación o post-primaria. En los individuos resistentes, el control de la infección o de los bacilos tuberculosos que se encuentran en la región alveolar requiere principalmente del desarrollo de una respuesta de inmunidad celular (RIC) del tipo Th1. Este tipo de respuesta incluye la participación de los macrófagos alveolares, los linfocitos T CD4+ y CD8+, principalmente los linfocitos T  y la producción de citocinas como: IL-2, IFN-, IL-12, IL-18 y TNF-. Aunado están las quimiocinas como RANTES, MCP-1, MIP-1e IL-8 que juegan un papel muy importante en la migración de las diferentes subpoblaciones celulares al sitio de infección para la formación del granuloma. Además, es primordial el papel de las células “natural killer” (NK), y de las células epiteliales como parte de la respuesta de inmunidad innata.

Palabras clave: Tuberculosis, respuesta de inmunidad celular (RIC), Mycobacterium tuberculosis, macrófagos alveolares, lavado bronquiolo alveolar (LBA), monocito (MN), macrófago (MA).

Cell immunity response in human pulmonary tuberculosis. Review.

Abstract. Human pulmonary tuberculosis (TB) is a worldwide public health problem, which is caused by Mycobacterium tuberculosis. It is a fact that one third of the world´s population is infected with this mycobacteria, however, only a minority of people infected by M. tuberculosis may develop a clinical disease. In general, about 90% have their bacilli under control in a latent state throughout their lives by means of their immune responses. About 5% will develop primary progressive TB and the remaining 5% will develop the disease in the later stages of their lives, which is known as reactivation or post-primary TB. In resistant individuals, control of the infection mainly requires development of a Th1 cell immunity response. This type of response involves participation of alveolar macrophages and T CD4+, CD8+ and T  lymphocytes, and production of cytokines such as IL-2, IFN-, IL-12, IL-18 and TNF-, as well as chemokines such as RANTES, MCP-1, MIP-1and IL-8 which play an important role in the migration of different cell subpopulations to the infection site for the formation of granulome. In addition, the role of “natural killer” (NK) cells, along with epitelial cells, is essential as part of the innate immune response.

Key words: Tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis, alveolar macrophages, monocyte, macrophage.

Recibido: 27-01-2005. Aceptado: 12-05-2005

INTRODUCCIÓN

La TBC es una enfermedad infecciosa causada principalmente por M. tuberculosis, aunque en raras ocasiones puede ser causada por M. bovis (1,2). Durante la última década a nivel mundial se registraron 90 millones de nuevos casos y aproximadamente 30 millones de muertes fueron causadas por esta enfermedad. Se ha estimado que la tercera parte de la población mundial se encuentra infectada por M. tuberculosis; sin embargo, solamente el 5-10% de esta población desarrolla la enfermedad en su forma activa dentro de los primeros 2 años (TBC primaria) o más tarde (reactivación) mostrando síntomas clínicos (1, 2).

Presumiblemente, esta población no tiene la capacidad para desarrollar una respuesta inmunitaria protectora que le permita controlar la infección inicial y prevenir el desarrollo de la enfermedad (3). Existen factores que determinan la susceptibilidad a esta enfermedad como son: socio-económicos, la edad y la predisposición genética del hospedador. Sin embargo, el resurgimiento de la TBC se encuentra estrechamente asociada a la epidemia causada por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y a la aparición de cepas multirresistentes a las drogas antituberculosas (4).

TRANSMISIÓN DE LA TUBERCULOSIS Y FACTORES QUE FAVORECEN LA INFECCIÓN

M. tuberculosis y otras micobacterias productoras de TBC, se transmiten desde un paciente con TBC pulmonar infecciosa a través de pequeñas gotas de secreciones respiratorias y saliva aerosolizadas por la tos, el estornudo o el habla. La tos puede generar 3000 gotitas infecciosas, hablar durante cinco minutos se asocia con igual cantidad y los estornudos producen una cantidad mucho mayor (5, 6). Una vez en el interior las gotas de secreción pierden una parte de su contenido acuoso por evaporación y dejan un núcleo de 1-2 µm de diámetro con pocos bacilos tuberculosos (7). Estas pequeñas gotas infectantes pueden permanecer suspendidas en el aire durante períodos prolongados.

La infección por el bacilo tuberculoso ocurre por la confluencia de factores exógenos como el contacto con un paciente infectante, el grado de intimidad con el mismo, duración del contacto, infectividad de la fuente y el ambiente donde se produce el contacto. En teoría, una sola gota infectante, conteniendo un bacilo tuberculoso es suficiente para producir la infección, pero en la práctica, se requiere una exposición prolongada y numerosas gotas infectantes para que se produzca el contagio (5, 6). Esta afirmación se basa en estudios realizados en contactos, donde se demostró que aquellos pacientes con TBC pulmonar cavitaria o de otro órgano del sistema respiratorio, cuyo esputo posee bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) visibles con el microscopio (más de 104 BAAR/mL de esputo) son los principales transmisores de la infección, que puede llegar a contagiar hasta un 50% de sus contactos (5). Por el contrario, a los pacientes cuyo extendido de esputo es negativo, con un cultivo positivo, se les asocia con transmisión de M. tuberculosis a 5% de sus contactos aproximadamente. Actualmente se considera que cada paciente tuberculoso infectante puede transmitir el agente causal a 20 contactos aproximadamente (5, 6). El hacinamiento es uno de los factores más importantes en la transmisión de los bacilos tuberculosos. Se calcula que aproximadamente el 27% de los contactos que cohabitan con pacientes bacilíferos (extendido de esputo positivo) contraen la infección (5, 6).

Las enfermedades que producen alteración de la inmunidad celular favorecen el desarrollo de la TBC activa; entre ellos tenemos silicosis, linfomas, leucemia y otras enfermedades tumorales malignas, hemofilia, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitas y VIH/SIDA. El tratamiento inmunosupresor, trastornos asociados con derivación como gastrectomía y cirugía de derivación yeyuno-ileal, también se han relacionado con la enfermedad. La TBC no tratada suele ser mortal; cerca de un tercio de los pacientes muere durante el primer año después del diagnóstico y la mitad durante los cinco primeros años (5, 6).

FORMAS CLÍNICAS DE LA TUBERCULOSIS

Debido a que el agente causal penetra al organismo casi de forma exclusiva por la vía respiratoria, la TBC se localiza generalmente en los pulmones; sin embargo, en una proporción variable, dependiendo de factores predisponentes, se puede producir una diseminación hematógena, con siembras a distancia, que darán lugar a TBC en cualquier otro órgano. Basándose en esto, la TBC se clasifica en pulmonar y extrapulmonar (6, 7). En relación con esta última forma de TBC, desde el inicio de la epidemia de VIH/SIDA, se ha incrementado el número de casos de tuberculosis extrapulmonar; de hecho se considera que dos terceras partes de los pacientes con infección por VIH y tuberculosis presentan tuberculosis pulmonar y extrapulmonar o bien tuberculosis extrapulmonar aislada (5, 6). Las localizaciones extrapulmonares más frecuentes son los ganglios linfáticos, pleura, sistema genitourinario, sistema osteoarticular, meninges y peritoneo (5, 7).

TUBERCULOSIS PULMONAR

La TBC pulmonar es la principal forma de la enfermedad debido a que M. tuberculosis entra al organismo a través del tracto respiratorio y se establece primordialmente en los pulmones, ya que es un aerobio estricto y prefiere sitios con alta concentración de oxígeno. La TBC pulmonar se puede clasificar en primaria y postprimaria. La TBC pulmonar primaria se debe a la infección inicial por el bacilo tuberculoso. Esta forma clínica se observa con más frecuencia en niños. En un 25% de los casos, el foco primario es subpleural, en los segmentos pulmonares medios, donde el flujo aéreo es mayor y favorece el depósito de los bacilos inhalados. En la mayor parte de los casos, el foco pulmonar primario es una lesión solitaria, aunque en el 25% de los casos se observan varios focos. En estos focos se produce un infiltrado de linfocitos, monocitos (MN) y macrófagos (MA), dando origen a una neumonitis. Los macrófagos fagocitan a los bacilos y luego, por vía linfática, llegan a los ganglios linfáticos

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