Un nuevo Ejemplo de historia clinica
Enviado por Miss BlueSwan • 25 de Octubre de 2017 • Informes • 409 Palabras (2 Páginas) • 260 Visitas
HISTORIA CLÍNICA
DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE: Hernán Martínez
EDAD: 48
FECHA: 11/08/2017
HORA: 8:15 am
ORIGEN: armenia, Quindío
PROCEDENCIA: Jamundí
RAZA: mestizo
SEXO: masculino
ESCOLARIDAD: bachiller
OCUPACIÓN: presidiario
SEGURIDAD SOCIAL: inpec
Nº DE HIJOS: 0
ESTADO CIVIL: soltero
RELIGIÓN: católico
GRUPO SANGUÍNEO: no recuerda
MOTIVO DE CONSULTA
“estaba bañado en sudor, la fiebre no me calmaba y después de 22 días empezó el dolor”.
ENFERMEDAD ACTUAL
Adulto medio refiere cuadro clínico de escalofríos, fiebre por 9 días, 12 días después presento dolor en hipocondrio derecho con intensidad de 10 en escala de 1 a10, que exacerbaba con movimiento y atenuaba haciendo presión. Presentaba palidez, anemia, tos seca intermitente y perdió 9 kilogramos de peso en 30 días.
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS: ninguno
ENFERMEDAD DE INFANCIA: ninguna
ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA: ninguna
ALERGIAS: ninguna
TRAUMAS: ninguno
QUIRÚRGICOS: hernia umbilical
HOSPITALIZACIONES: ninguno
VACUNAS: no tiene
HÁBITOS ALIMENTICIOS: comida escasa con bajos estándares de higiene
VIVIENDA / MEDIO FAMILIAR: celda carcelaria con poco aseo
ACTIVIDAD FISICA: paciente sedentario
FÁRMACOS: acetaminofén, ibuprofeno
Sustancias toxicas: licor cada 8 días, bazuco, bareto y fumador desde los 18 años hasta hace tres años.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Ninguno
REVISIÓN POR SISTEMAS
GENERAL: no refiere fiebre, escalofríos, diaforesis, astenia o pérdida de peso.
Piel y mucosas:
...