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Historia Clinica Ejemplo Fisio


Enviado por   •  3 de Noviembre de 2015  •  Informes  •  623 Palabras (3 Páginas)  •  881 Visitas

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HISTORIA CLÍNICA

Nombre: Marco Romero

Edad: 27 años

Fecha de Nac.: 18 Abril 1990

Estatura: 1.67cm

Peso: 77kg

Lugar de origen: Querétaro

Profesión: Fisioterapeuta

Antecedentes Heredo Familiares

Cancer: No

Diabetes: No

Hipertensión: Sí, el padre.

Asma: No

Artritis reumatoide: Abuela.

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades de la infancia: Negada.

Enfermedades no quirúrgicas: Negada

Accidentes: Ninguno.

Traumatismos: Ninguno

Fracturas: Ninguna

Alergias: Sin conocimiento.

Incapacidades: Ninguna.

        

Antecedentes personales no patológicos

Preguntados y negados.

Actividad física:

Halterofilia: Levantamiento de pesas 5 veces a la semana. Moviendo un aproximado de 5 toneladas (por medio de repeticiones) por Semana.

Ejercicios: Sentadillas, press, entre otros ejercicios que involucran el uso excesivo de las rodillas.

Padecimiento actual:

1.- El paciente presenta un dolor referido en la zona ínfero-medial de la rodilla (derecha), en la inserción de los músculos de la pata de ganso. El dolor se presenta principalmente a la palpación y en la flexión de rodilla al agregar carga.

Exploración

1.- A la vista , se nota más inflamado la zona dolorosa que la del lado contralateral. Se palpa la inserción de los músculos de la pata de ganso, y presenta dolor, al igual en los músculos: Sartorio, Recto interno, Semitendinoso por puntos gatillo.
Se le pide al paciente que realice una sentadilla, ya que es el movimiento que despierta dolor, al realizarla, en la profundidad no presenta dolor, hasta el punto en el que se levanta, ya que es el momento en el que trabajan los músculos flexores de rodilla. En la posición profunda de la sentadilla se nota como el atleta carga su cuerpo más del lado derecho que del izquierdo, el cuál es el lado que no duele, este puede ser el causante.

Diagnostico

1.- Bursitis de la pata de ganso (pes anserina), por sobre uso de la articulación de la rodilla derecha por un desbalance muscular.

2.- Síndrome miofascial de los músculos: Sartorio, Recto interno, Semitendinoso, por sobre uso.

2 Parcial

Tratamiento

- El tratamiento consta de analgesia ( Corrientes interferenciales 2p ), CHC 15 minutos.

  • Liberación miofacial de músculos isquiotibiales, acompañada de terapia manual, músculo energía.
  • Punción seca, profunda, en ciertos días, donde el dolor esté más presente.
  • US, 1hz, 1.0 / 4 minutos en zona de inserción de pata de ganso.
  • Láser.
  • Estiramientos de isquiotibiales, acompañado de ejercicios de fortaleciemiento, isométricos pero principalmente excéntricos.
  • Trabajo en reeducación de patrones de movimiento.

Evolución

12/09/2015

El dolor presentado del 1/10 se encontraba en 8 al realizar la actividad física, ahora disminuye al 6

15/09/2015

No ha habido progreso alguno, refiere incremento de volumen en el entrenamiento.

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