ClubEnsayos.com - Ensayos de Calidad, Tareas y Monografias
Buscar

Historia clinica ejemplo


Enviado por   •  12 de Abril de 2019  •  Resúmenes  •  373 Palabras (2 Páginas)  •  14 Visitas

Página 1 de 2

HISTORIA CLINICA

Anamnesis:

-Fecha de Elaboración de la Historia: 13-11-2018                                        Hora: 9:00 am

1.-FILIACIÓN:

  • Nombres: Alejandro
  • Apellidos: Paredes Ramírez        
  • Edad: 15 años
  • Sexo: masculino
  • Lugar de nacimiento: España
  • Vivienda actual: Moche
  • Fuente de la historia: Paciente
  • Confiabilidad: ALTA 

2.- ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA EN LA ENFERMEDAD ACTUAL:

  • No refiere

3.- SINTOMAS PRINCIPALES:

  • Fiebre
  • Dolor abdominal peri umbilical        
  • Nauseas
  • Vómitos

4.- RELATO:      T.E: 1 día                             Forma de Comienzo: brusco        

  • Paciente masculino de 15 años de edad refiere que desde el lunes a las 11 am presentó fiebre, náuseas, dolor en la parte baja del abdomen tipo punzada que se irradiaba de derecha a izquierda y vómitos en 2 ocasiones. Fue a la posta de moche y refiere que le colocaron una inyección de metamizol. A las 9 pm se incrementa la intensidad de los síntomas y optan por referir al paciente al hospital Víctor lazarte Echegaray.

5.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

  • Apetito: disminuido
  • Sed: normal
  • Deposiciones: no realiza deposiciones hace 3 días
  • Orina: normal
  • Sueño: normal

6.- Antecedentes personales:

  • Asmático
  • Rinitis alérgica

7.- EXAMEN FÍSICO:

  • -SIGNOS VITALES:    TA: 130/70 mm Hg     FC: ( 88 ) Lpm            FR: ( 25 )rpm         T: ( 38.5 )ºC

Sato2= 97%

  • Talla= 1.60 m            Peso= 54  kg
  • IMC:  21.09

8.-ASPECTO GENERAL DEL PACIENTE:

  • ESTADO DE CONCIENCIA
  • COLORACIÓN DE LA PIEL
  • ESTADO DE HIDRATACIÓN
  • TIPO CONSTITUCIONAL

9.- SISTEMA AFECTADO

  • SISTEMA DIGESTIVO
  • ABDOMEN
  • Presencia de dolor periumbilical que se irradia de derecha a izquierda.
  • Mcburney + ;  Blumber +

10.-PROBLEMAS DE SALUD:

11.-HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

1.-Apendicitis aguda

2.-Obstrucción intestinal

...

Descargar como (para miembros actualizados)  txt (1.8 Kb)   pdf (59 Kb)   docx (8.8 Kb)  
Leer 1 página más »
Disponible sólo en Clubensayos.com