Historia clinica ejemplo

HISTORIA CLINICA

Anamnesis:

-Fecha de Elaboración de la Historia: 13-11-2018                                        Hora: 9:00 am

1.-FILIACIÓN:

• Nombres: Alejandro
• Apellidos: Paredes Ramírez        
• Edad: 15 años
• Sexo: masculino
• Lugar de nacimiento: España
• Vivienda actual: Moche
• Fuente de la historia: Paciente
• Confiabilidad: ALTA 

2.- ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA EN LA ENFERMEDAD ACTUAL:

• No refiere

3.- SINTOMAS PRINCIPALES:

• Fiebre
• Dolor abdominal peri umbilical        
• Nauseas
• Vómitos

4.- RELATO:      T.E: 1 día                             Forma de Comienzo: brusco        

• Paciente masculino de 15 años de edad refiere que desde el lunes a las 11 am presentó fiebre, náuseas, dolor en la parte baja del abdomen tipo punzada que se irradiaba de derecha a izquierda y vómitos en 2 ocasiones. Fue a la posta de moche y refiere que le colocaron una inyección de metamizol. A las 9 pm se incrementa la intensidad de los síntomas y optan por referir al paciente al hospital Víctor lazarte Echegaray.

5.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

• Apetito: disminuido
• Sed: normal
• Deposiciones: no realiza deposiciones hace 3 días
• Orina: normal
• Sueño: normal

6.- Antecedentes personales:

• Asmático
• Rinitis alérgica

7.- EXAMEN FÍSICO:

• -SIGNOS VITALES:    TA: 130/70 mm Hg     FC: ( 88 ) Lpm            FR: ( 25 )rpm         T: ( 38.5 )ºC

Sato2= 97%

• Talla= 1.60 m            Peso= 54  kg
• IMC:  21.09

8.-ASPECTO GENERAL DEL PACIENTE:

• ESTADO DE CONCIENCIA
• COLORACIÓN DE LA PIEL
• ESTADO DE HIDRATACIÓN
• TIPO CONSTITUCIONAL

9.- SISTEMA AFECTADO

• SISTEMA DIGESTIVO
• ABDOMEN
• Presencia de dolor periumbilical que se irradia de derecha a izquierda.
• Mcburney + ;  Blumber +

10.-PROBLEMAS DE SALUD:

11.-HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

1.-Apendicitis aguda

2.-Obstrucción intestinal

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