Ejemplo de historia clinica

I. HISTORIA CLÍNICA.

I.I. Ficha de identificación.

Nombre: F                                                 Edad: 20 años.

Escolaridad: 5to Semestre de Universidad cursado.

Ocupación: Estudiante – Cuidadora de perros.

Estado civil: En una relación.

I.II. Área familiar:

Padre:                            Edad:                                                Ocupación:

Madre:                           Edad:                                                Ocupación:

Referencias de hermanos que conforman la familia (de mayor  a menor)

Observaciones Familiares:

La convivencia familiar parece ser superficial ya que F refiere que no suelen debatir los problemas y los evitan.

La madre tiene ideas muy firmes sobre el rol del hombre y la mujer dentro del hogar por lo que le exige a F que realice actividades domésticas que sus hermanos ya habían hecho.

Tanto los hermanos como la madre de F no respetan su privacidad ya que estos buscan en sus cosas sin pedirle permiso e incluso han tomado cosas sin pedirlas ni avisar.

*Nunca se mencionó al padre.

I.III. Motivo de consulta:

Práctica para la clase de Terapia Cognitivo Conductual en la Licenciatura de Psicología.

I.IV. Observaciones generales:

Al comenzar las  sesiones F mostraba un lenguaje corporal encorvado, con la mirada hacia el piso y tono de voz bajo, se mostró evasiva y refirió tener dificultad para poder expresarse sus ideas, pensamientos y emociones, en especial con su familia. Esto ocasionó a un desequilibrio en el área familiar, escolar y personal, presentaba pensamientos irracionales como que todo iba a salir mal si se expresaba o que sus sentimientos eran exagerados.

Al transcurrir las sesiones F fue mostrando una postura más relajada, fue capaz de afrontar su inseguridad y comenzar a expresarse ante los demás. En las sesiones siguientes F se mostró más expresiva y un tanto mas abierta a hablar (cosa que no necesito desde la primera sesión pero se notaba la diferencia en contenido de la sesión.

II. LISTA DE VARIABLES.

• Baja autoestima.
• Dificultad para expresar sus ideas, emociones y pensamientos.
• Pensamientos irracionales.

III. AFC.

IV. MCP.

V. MAM

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