HISTORIA CLÍNICA- EJEMPLO

ALUMNA: QUINTEROS NAVARRO PAOLA ZARELA

VI CICLO -

HISTORIA CLINICA

I. DATOS GENERALES:

Hospital:         Félix Torrealva Gutiérrez

Lugar:         Ica

Fecha:         03/08/2017

Servicio:         Medicina Interna

N de cama:         209 A

II. ANAMNESIS

• Tipo: MIXTA

A. FILIACION

Nombre: Angela Roca Vda. Landa

Edad: 74 años                                                     

Sexo: Femenino                              

Raza: Mestizo

Fecha de nacimiento: 01/06/1943

Lugar de nacimiento: Nazca

Estado civil: Viuda                                     

DNI: No recuerda

Ocupación: Ama de casa

Religión: Católico

Grado de instrucción: Primaria incompleta

Idioma: Castellano

Lugar de procedencia: Nazca

Domicilio actual: Los Portales Etapa B – 11

Forma de ingreso: Emergencia

Fecha de ingreso: 31/07/17                Hora: 2:00 pm

Fecha de Hospitalización: 31/07/17        Hora: 4:00 pm

Persona Responsable: Rosa Landa Roca (34 años hija) Direc. Los portales etapa B-211

B. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta: Dolor de pecho, dificultad para respirar y nausea

Tiempo de la enfermedad: 3 Días

Forma de inicio: Brusca

Curso de la enfermedad: Progresivo

RELATO:

Paciente de sexo femenino refiere que hace 3 días presento de forma brusca con un curso progresivo, dolor precordial tipo opresivo con una intensidad 9/10, no irradiado, que se exacerba al acostar y que no se atenúa con ninguna posición produciéndole disnea que se intensificaba en el transcurso del día impidiéndole realizar sus actividades físicas normales acompañado de nauseas.

C. FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: Disminuido

Sed: Conservada

Orina: Aumentada 6-8 v/d

Deposiciones: Conservado, de características normales, 1 vez al día.

Sueño: Insomnio

III. ANTECEDENTES

A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Vivienda:         

                Material: Noble

                Piso: cemento

                Techo: cemento

N° de habitaciones: 5

                N° de habitantes: 3

                     Crianza de animales: No

                Servicios Básicos: Agua, Luz y Desagüe

                Situación económica: Estable

                Alergia: No refiere

                Reacción alergia medicamentosa: No refiere

Alimentación:

Desayuno: Cereal y carbohidratos Almuerzo: Carbohidratos y líquido.  

Cena: Carbohidratos

Vestimenta: Adecuado

Higiene: Adecuada

Hábitos Nocivos:         Drogas: Niega                Tabaco: Niega

                          Alcohol: Niega                Café: Niega

B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

DESARROLLO PRE-NATAL

• Gestación: 9 meses

DESARROLLO POST NATAL

• Edad gestacional:  9 meses
• Parto: Eutócico
• Lugar de parto: Hospital
• Atención del parto: Médico
• Peso y talla al nacer: No refiere
• Lactancia: Materna
• Desarrollo Psicomotriz: Normal
• Primeros pasos: No refiere
• Primeras palabras: No refiere
• Crecimiento y desarrollo: Normal
• Control de esfínteres: Normal

DESARROLLO SEXUAL

• Inicio de actividad sexual: No refiere
• N° de parejas sexuales: No refiere
• Aparición de vello axilar y púbico: No refiere 
• Alteraciones sexuales: No refiere
• Cambio de voz: No refiere

ANTECEDENTES OBSTETRICOS

• Menarquía: 15 años
• FUR: 50 años
• Régimen catamenial: Cada 28 días durante 4 días 
• Menopausia climaterio: 50 años
• Primer parto: Hace 50 años
• Ultimo parto: Hace 38 años
• N° de gestaciones: 15                                   

C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedad de la infancia:

No refiere

Enfermedad de la adolescencia, juventud

No refiere

Enfermedad de la adultez:

- Diabetes tipo 2 hace 4 años aproximadamente con tratamiento de insulina diario.

- HTA hace 4 años aproximadamente con tratamiento de Losartan de 50 mg/día en 1 toma y Captopril 50 mg/día en 1 toma.

- Insuficiencia renal hace 3 años con tratamiento de furosemida

- Anemia

- Hipotiroidismo hace 1 año con tratamiento de levotiroxina

Hospitalizaciones (causa/tiempo):

- Colecistectomía por cálculos biliares hace 5 años siendo operado en la clínica Peruano Japones

- Dolor precordial hace 1 mes por episodio similar al actual,  llegando por el servicio de emergencia  del Hospital Felix Torrealva .

Transfusiones sanguíneas: No refiere

Grupo Sanguíneo: No refiere

D. ANTECEDENTES FAMILIARES

• Padre: Fallecido, no manifiesta motivo, aparentemente sano.
• Madre: Fallecido, no manifiesta motivo, aparentemente sano.
• Hermanos: Total 5 hermanos

• Muertos: (1) hermano fallecido por Insuficiencia Renal.
• Vivos: (4) hermanos, (1) hermano padece de diabetes mellitus tipo 2.

• Hijos: Total 15 hijos.

• Vivos, no manifiesta motivo, aparentemente sano.

IV. EXAMEN FISICO

A) ECTOSCOPIA

Paciente de sexo femenino de 74 años con edad cronológica aparente, en estado no lúcido, no está orientado en tiempo, pero si en espacio y persona, en buen estado general, nutrición e hidratación. En posición decúbito dorsal activo, tipo constitucional pícnico con facie anémica, urémica e hipotiroidea.

B) FUNCIONES VITALES

PA:                     mmHg        FC:  95 lpm           FR:        20 rpm        PULSO: 95 ltpm

SATO2:    95%                T°:  37.2°C

C) EXAMEN FISICO GENERAL

PIEL         

Color: Pálido amarillenta .

Turgencia: Disminuida con presencia de arrugas marcadas a nivel de cara, cuellos, brazos, abdomen y miembros inferiores.

           Hidratación: Conservada

Nevus: No presenta

        Estrías: No presenta

• Lesiones primarias:

Maculas: Maculas hiperpigmentadas de color marrón  de tamaño variado a nivel de cara, cuello, antebrazo, dorso de mano, y piernas.

...