HISTORIA CLÍNICA- EJEMPLO

ALUMNA: QUINTEROS NAVARRO PAOLA ZARELA

VI CICLO -

HISTORIA CLINICA

I. DATOS GENERALES:

Hospital:         Félix Torrealva Gutiérrez

Lugar:         Ica

Fecha:         03/08/2017

Servicio:         Medicina Interna

N de cama:         209 A

II. ANAMNESIS

• Tipo: MIXTA

A. FILIACION

Nombre: Angela Roca Vda. Landa

Edad: 74 años                                                     

Sexo: Femenino                              

Raza: Mestizo

Fecha de nacimiento: 01/06/1943

Lugar de nacimiento: Nazca

Estado civil: Viuda                                     

DNI: No recuerda

Ocupación: Ama de casa

Religión: Católico

Grado de instrucción: Primaria incompleta

Idioma: Castellano

Lugar de procedencia: Nazca

Domicilio actual: Los Portales Etapa B – 11

Forma de ingreso: Emergencia

Fecha de ingreso: 31/07/17                Hora: 2:00 pm

Fecha de Hospitalización: 31/07/17        Hora: 4:00 pm

Persona Responsable: Rosa Landa Roca (34 años hija) Direc. Los portales etapa B-211

B. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta: Dolor de pecho, dificultad para respirar y nausea

Tiempo de la enfermedad: 3 Días

Forma de inicio: Brusca

Curso de la enfermedad: Progresivo

RELATO:

Paciente de sexo femenino refiere que hace 3 días presento de forma brusca con un curso progresivo, dolor precordial tipo opresivo con una intensidad 9/10, no irradiado, que se exacerba al acostar y que no se atenúa con ninguna posición produciéndole disnea que se intensificaba en el transcurso del día impidiéndole realizar sus actividades físicas normales acompañado de nauseas.

C. FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: Disminuido

Sed: Conservada

Orina: Aumentada 6-8 v/d

Deposiciones: Conservado, de características normales, 1 vez al día.

Sueño: Insomnio

III. ANTECEDENTES

A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Vivienda:         

                Material: Noble

                Piso: cemento

                Techo: cemento

N° de habitaciones: 5

                N° de habitantes: 3

                     Crianza de animales: No

                Servicios Básicos: Agua, Luz y Desagüe

                Situación económica: Estable

                Alergia: No refiere

                Reacción alergia medicamentosa: No refiere

Alimentación:

Desayuno: Cereal y carbohidratos Almuerzo: Carbohidratos y líquido.  

Cena: Carbohidratos

Vestimenta: Adecuado

Higiene: Adecuada

Hábitos Nocivos:         Drogas: Niega                Tabaco: Niega

                          Alcohol: Niega                Café: Niega

B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

DESARROLLO PRE-NATAL

• Gestación: 9 meses

DESARROLLO POST NATAL

• Edad gestacional:  9 meses
• Parto: Eutócico
• Lugar de parto: Hospital
• Atención del parto: Médico
• Peso y talla al nacer: No refiere
• Lactancia: Materna
• Desarrollo Psicomotriz: Normal
• Primeros pasos: No refiere
• Primeras palabras: No refiere
• Crecimiento y desarrollo: Normal
• Control de esfínteres: Normal

DESARROLLO SEXUAL

• Inicio de actividad sexual: No refiere
• N° de parejas sexuales: No refiere
• Aparición de vello axilar y púbico: No refiere 
• Alteraciones sexuales: No refiere
• Cambio de voz: No refiere

ANTECEDENTES OBSTETRICOS

• Menarquía: 15 años
• FUR: 50 años
• Régimen catamenial: Cada 28 días durante 4 días 
• Menopausia climaterio: 50 años
• Primer parto: Hace 50 años
• Ultimo parto: Hace 38 años
• N° de gestaciones: 15                                   

C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedad de la infancia:

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