Historia clinica ejemplo.

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“HISTORIA CLÍNICA”

Karla Korin Del Real Gaona

No. De Lista: 367

Grupo: 12

No. Registro: 3085455

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: K.D.C.G

Edad: 19

Sexo: Femenino

Estado civil: Soltero

Ocupación: Estudiante

Escolaridad: Universidad

Domicilio: Calle Otranto 2867 colonia providencia tel. 656 298 8536, karendariela@hotmail.com

Fecha de nacimiento: 24 de Noviembre de 1997

Lugar de residencia: Ciudad Juarez, Chihuahua

Religión: Católico

Grupo sanguíneo: A+

Acompañante: Sin acompañante

Karen Dariela Charles Galvan 19 años 11/01/2017 4:30 p.m

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

• Abuelo paterno: Finado a los 45 años
• Abuela paterna: 85 años, aparentemente sana
• Abuelo materno: Finado a los 60 años a causa de cáncer pulmonar
• Abuela materna: 78 años con hipertensión
• Padre: 62 años con diabetes
• Madre: 52 años, aparentemente sana
• Hermanos: Hermano de 30 años con hipertensión y hermana de 26 años, sana
• Hijos: (-)
• Nietos: (-)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

• Enfermedades de infancia: Varicela a los 2 años
• Hospitalizaciones: En 2014 apendicitis, 2015 intoxicación y 2016 por problemas cardiacos
• Cirugías: Negadas
• Transfusiones: Negadas
• Traumatismos: Negadas

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda propia, de concreto, con 3 recámaras, 2 baños, cuenta con todos los servicios, su alimentación es balanceada siguiendo una dieta que incluye (carne, pollo, verduras, frutas etc). Tiene buenos hábitos higiénicos, con inmunizaciones completas, buena relación con familiares y amigos. No tiene mascotas.

MOTIVO DE CONSULTA

Motivo de consulta: Mialgia

PADECIMIENTO ACTUAL

Padecimiento actual: Paciente femenina de 19 años de edad acude por presentar mialgia con 4 días de evolución, localizado en extremidades superiores y con calidad tipo ardoroso, visto desde la escala de EVA el paciente presenta un grado de intensidad 9. El paciente manifiesta que el dolor inició hace 4 días, el dolor perdura aproximadamente las 24 horas del día, constantemente, menciona también que con la toma de analgesia ha mejorado un poco, y es la primera vez que le sucede. El entorno que refiere el paciente es que no come a sus horas y tiene una mala alimentación, el dolor es secundario después de la realización de sus actividades diarias y mejora con una ducha de agua caliente. Refiere además brote de ronchas en el cuerpo y hematomas las cuales el paciente desconoce.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Órganos de los sentidos:

• Visión: Refiere visión borrosa niega tener anomalías tales como ceguera, súbita, fosfenos, blefaritis, dolor ocular, fotofobia, prurito, o anomalías en la secreción lagrimal.
• Audición: No hay disminución de la capacidad auditiva, acusones, otalgia, otorrea, tinitus, anacusia, ni hipoacusia.
• Olfato: Refiere distinguir olores, no presenta rinorrea, sinusitis, hiposmia, anosmia, cacosmia, rinorragea, congestión nasal, epistaxis o alguna otra anomalía.
• Gusto: Refiere distinguir bien los sabores, no presenta gingivits, gingivorrea, glositis, aftas, ageusia, ni hipoageusia.
• Tacto: Distingue las superficies, y las temperaturas, niega agnosia.
• Piel, uñas y cabello:  Piel bien hidratada, no se observan manchas ni lesiones, ni descamaciones. Uñas sin onicomicosis buena coloración. No presenta alopecia.

• Respiratorio: Refiere buena respiración, niega afonía, cianosis, disfonía, dolor torácico, tos, expectoración, disnea,  cianosis y estertores.

• Cardiaco y vascular periférico: Presenta pulsos de buena amplitud, sin alteración en la frecuencia. Niega arritmia y dolor precordial.
  
• Gastrointestinal: El número de evacuaciones es de 1 vez en 24 hrs. Niega odinofagia, disfagia, reflujo gastroesofágico, pirosis, náusea, vómito, halitosis, ptialismo, distensión abdominal, dispepsia, dolor abdominal, flatulencias, constipación, hiporexia, diarrea, melena, hematemesis, bruxismo, pujo, tenesmo rectal, borborigmos o acolia.

• Genitourinario: Frecuencia de micción es de 5 a 7 veces al día, la orina es de coloración ámbar y olor suigéneris. Niega disuria, polaquiuria, nicturia, enuresis, piuria, coluria, anuria, oliguria, amenorrea, dispareunia, o dismenorrea.

• Músculo-esquelético: Niega flogosis, lumbalgia, artralgia, artritis.
• Nervioso-psquiátrico: Duerme de 6 a 8 horas diarias. Niega amaurosis, analgesia, cefalea, convulsiones, hemiparesia, insomnio, irritabilidad, depresión, compulsiones.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Habitus externo: Paciente de edad aparentemente igual a la real, no presenta fascies de angustia, ni preocupación, es confiable, coopera a la hora de interrogatorio y exploración física muy bien coordinado, con buena higiene, confiable, presenta postura erguida, se presenta a consulta bajo sus propios pies, su marcha es claudicante y buen olor.
• Signos vitales: Temperatura 36.5, TA 115/85 mmHg, Pulso 85 ppm, y Frecuencia Respiratoria 18rpm
• Somatometria: Peso: 54, Talla: 1.62cm, Perímetro abdominal: 58 cm, IMC: …..

EXPLORACIÓN FÍSICA POR SEGMENTOS

• Órgano de piel: No presenta lesiones, ni hallazgos anormales, con buena coloración
• Cráneo: Normocéfalo, pelo con buena implantación
• Oído: Conductos auditivos externos permeables, membrana timpánica íntegra y con buena coloración, reflejo luminoso presente
• Naríz: Presenta narinas permeables, vestíbulo con vibrisas, mucosa rosada, no hay anomalías como rinitis, rinorrea
• Boca: Mucosa bien hidratada, piezas dentales completas sin caries, conductos permeables, encías sin datos gingivitis, paladares sin alteraciones
• Cuello: No se palpan adenopatías, tráquea central, móvil, sin dolor, tiroides al palpar sin dolo

PARACLÍNICOS PREVIOS

Ninguno

Diagnóstico: Falta de descanso

Tratamientos: Reposo y analgésicos

Pronóstico: Bueno

Basado en la NOM-004-SSA3-2012

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            Dra. Korin Del Real

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