Uso de Probióticos en Gastroenterología pediátrica : Revisión de la literatura y recomendaciones por expertos latinoamericanos

Uso de Probióticos en Gastroenterología pediátrica :  Revisión de la literatura y recomendaciones por expertos latinoamericanos.

Sylvia Cruchet; Raquel Furnes; Aldo Maruy; Eduardo Hebel; Jorge Palacios; Fernando Medina ; Nelson Ramirez;  Marina Orsi; Lysette Rondon; Vera Sdepanian; Luis Xóchihua; Manuel Ybarra;Roberto Arturo Zablah.

Pediatr Drugs; Publicado on line 24-03-2015

 1.- Introducción

La estabilidad y la composición de la flora intestinal juega un rol vital en la buena salud y el bienestar de un ser humano a lo largo de la vida ya desde el nacimiento. A fin de mejorar el ambiente microbiano intestinal, varios estudios se han llevado a cabo para evaluar el efecto de la administración de probióticos para la prevención y tratamiento de diversas afecciones médicas. Este artículo tiene como objetivo proporcionar una detallada revisión del uso de probióticos en pediatría basado en evidencia científica, junto con el conocimiento actual acerca de su beneficios, tolerabilidad y seguridad.

Este documento fue concebido con el objetivo de elaborar un documento de consenso que pueda unificar y orientar a los pediatras en el manejo de los probióticos en América Latina,  incorporando la variable crítica del beneficio del uso de probióticos.

1.1 Objetivos

El propósito de esta revisión fue actualizar la evidencia científica y el grado de recomendación para elaborar orientaciones futuras en el uso médico de probióticos en pacientes pediátricos. Se establecieron tres objetivos principales por el grupo de trabajo:

1. Elaborar guías basadas en evidencia para el uso de probióticos en pacientes pediátricos a través de una revisión crítica y exhaustiva de la literatura.
2. Proporcionar una herramienta útil para el uso de probióticos dirigida a médicos generales, pediatras y gastroenterólogos pediátricos.
3. Contribuir al uso clínico racional de los probióticos en enfermedades pediátricas, apoyado por la evidencia científica.

1.2.- Metodología

El presente trabajo de guías de consenso es el resultado de discusiones del grupo de consenso experto Latinoamericano (LATAM), que representa diez países latinoamericanos: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, El Salvador, Guatemala, México, Perú y Venezuela.

Los temas seleccionados para este trabajo se centraron en el uso de probióticos en niños en las siguientes indicaciones: diarrea infecciosa aguda (DIA),  diarrea asociada a antibióticos (DAA), diarrea del viajero, infección por Helicobacter pylori, cólico infantil, enterocolitis necrotizante (ECN), enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y trastornos gastrointestinales funcionales por ejemplo, síndrome de intestino irritable (SII), constipación y la alergia. Se usaron preguntas clínicas relevantes como base para el debate y los temas se dividieron entre los autores en función de su campo de experiencia en las diversas enfermedades de la infancia antes mencionadas.

El protocolo para la investigación por evidencia se estableció usando los siguientes términos validados "Medical Subject Headings" (MeSHR) : probióticos, diarrea, diarrea aguda, DAA ,  diarrea del viajero, diarrea bacteriana, diarrea nosocomial, Helicobacter pylori, cólico infantil, NEC, EII, constipación y alergia.

Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando PubMed, MEDLINE, Embase y la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (SRs) en Español e Inglés, que abarcó el período Febrero 1965 -Octubre 2014. El rango de edad de los pacientes fue de 0 - 18 años.

La literatura publicada fue seleccionada sin restricción del diseño del estudio para incluir SR y metaanálisis, guías clínicas, estudios controlados randomizados (ECA ó RCT), estudios de cohortes y estudios de casos y controles. No se utilizaron las revisiones narrativas ni las series y reportes de casos ni estudios observacionales. Solamente los artículos con metodología satisfactoria, incluyendo guías clínicas y que respondían claramente a estas preguntas fueron seleccionados e incluídos en la revisión.

Otros artículos que cumplían los criterios también se incluyeron en la revisión; estos incluían trabajos encontrados a través de búsquedas en las bibliografías de las revisiones y trabajos que ya eran conocidos para los autores pero que no se encontraron en las búsquedas bibliográficas ó posteriormente sugeridos por los revisores.

Dado que la mayoría de los artículos evaluados fueron RCTs usamos el sistema User Guidelines for Medical Literature and the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para clasificación de la evidencia [1-5] para validar los papers seleccionados para revisión crítica por responder a la preguntas que se muestran en Tabla 1.

Tabla 1.- Preguntas para evaluar estudios randomizados controlados (RCTs)

La evaluación de cada artículo se completó por al menos dos evaluadores independientes y las discrepancias fueron discutidas dentro de todo el grupo y se resolvieron mediante consenso científico. Una vez que se evaluaron la validez y la calidad de los resultados, se asignó un grado de recomendación y nivel de evidencia de acuerdo a las guías actualizadas establecidas por el Oxford Centre for Evidence- Based Medicine (CEBM) (Tabla 2) [6].

Tabla 2.-  Niveles de evidencia del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Adaptado de CEBM [6] 

2.- Definición e historia de los Probióticos

Los probióticos son microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio de salud en el huésped [7] al mismo tiempo que mejoran las propiedades de la flora intestinal [8]. Lilly y Stillwell [9] acuñaron el término probióticos y en 1974, Parker le dio su significación actual [10]. Cabe destacar que la definición de probióticos FAO / OMS proporcionada por la Organización para la Agricultura y Alimentación de las Naciones Unidas (FAO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) no menciona el origen humano de la cepa bacteriana entre los criterios para selección y definición de los probióticos sino que los clasifica de acuerdo con el efecto causado [7].

Hoy en día, el uso de los probióticos es cada vez más generalizado; sin embargo, la indicación de su uso se ha evidenciado desde la antigüedad. Hace más de 2.000 años en Roma en el 76 dC, Plinio el Viejo utilizó leche fermentada para tratar la diarrea. El término "probiótico" (bios: vida; pro: a favor de) se utilizó por primera vez en la década de 1960, a pesar de que el efecto beneficioso de ciertas bacterias había sido estudiado durante más de un siglo [5]. En 1906, Tissier [11] observó que la colonización significativa de bifidobacterias en deposiciones brindó protección contra el desarrollo de diarrea en los niños y en 1908, Eli Metchnikoff, profesor en el Instituto Pasteur de París y Premio Nobel de Medicina y Fisiología, ilustró los beneficios para la salud del yogur fermentado (Lactobacillus bulgaricus) [12-14]. En los últimos años, los consumidores y la comunidad médica han desarrollado un creciente interés en los beneficios potenciales de los probióticos, el que es amplificado por un creciente número de investigaciones y literatura.

Los probióticos pueden ser registrados como complementos alimenticios ó medicamentos, dependiendo de la evidencia de eficacia y seguridad proporcionados por los fabricantes a las Autoridades de Evaluación de Salud [15]. Los probióticos están disponibles en forma de cápsulas, tabletas, sobres ó polvos y se encuentran en varios alimentos fermentados; además los productos probióticos pueden contener un solo microorganismo ó una mezcla de varias especies [16-19]. Entre la comunidad científica, los probióticos son designados por acuerdo en la nomenclatura, en función de sus géneros, especies y una designación alfanumérica, por ejemplo, Saccharomyces boulardii CNCM I-745, L. casei DN-114 001 ó L. rhamnosus GG (LGG).

Una variedad de bacterias han sido estudiadas para explorar su efecto probiótico, incluyendo varias cepas de Lactobacillus y Bifidobacterium, que son habitantes normales de una flora intestinal saludable, así como la levadura S. boulardii y algunas especies de Bacillus. El criterio para el uso de probióticos se muestra en la Tabla 3 [20]. Al evaluar esta investigación, es importante tener en cuenta que los efectos de cualquier bacteria son cepaespecíficos , es decir, los datos de la investigación se refieren sólo a la cepa específica que se está evaluando [10, 15, 18, 19].

Tabla 3.-  Criterio para uso como probiótico. Adaptado de Borchers et al.[20]        

3.- Mecanismos de acción

Los mecanismos de acción de los probióticos se resumen en la Tabla 4.

Tabla 4.- Resumen de los mecanismos de acción de los probióticos

Los mecanismos propuestos para los efectos protectores de los probióticos incluyen hostilidad directa hacia los patógenos mediante la adhesión competitiva a la mucosa y epitelio; fortalecimiento de la barrera epitelial intestinal y modulación del sistema inmune para transmitir una ventaja para el huésped mediante la restauración de la flora intestinal normal [21];  inhibición del Clostridium difficile a través de un efecto antisecretor [22]; producción de mucina intestinal; síntesis de bacteriocinas y otras moléculas antimicrobianas; restauración de los estrechos vínculos de los enterocitos (mediante el restablecimiento de la permeabilidad intestinal); secreción de defensinas inmunológicas; interacción con las células dendríticas,  receptores tipo Toll (TLRs) y vías inflamatorias intracelulares; activación de macrófagos y células asesinas naturales (NK) [23]; estimulación de tejido linfoide asociado con el intestino (GALT) [24] y modulación de la inmunidad innata y adaptativa que involucra inmunoglobulinas y citoquinas [25].

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