VALORACION NANDA NIC NOC

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Paciente masculino O.V. Pablo de 60 años de edad, el cual el día 03/11/15 inicia con dolor torácico de tipo opresivo de intensidad de 5/10 con irradiación hacia cuello y ambos miembros torácicos con diaforesis, en una duración de más de 20 minutos, esto se suceso al ir caminando; automedicandose ampicilina y aspirina con disminución de sintomatología. Es llevado al HGZ 2, en donde se realiza estudio electrocardiográfico con elevación del segmento ST y deciden tratamiento trombolitico. Se envía a especialidades con diagnostico de Síndrome Coronario Agudo (SCA).

Refiere enfermedades propias de la infancia, DM de 15 años de diagnostico, en tratamiento con metformina 850mg, cada 12 horas, HAS de 15 años de diagnostico en tratamiento con metoprolol 100mg cada 12 horas, clortalidona 1tableta cada 12 horas, vitíligo de 8 años de evolución sin tratamiento; niega antecedentes quirúrgicos, trasfucionales y alergias.

Madre viva con DM desconoce tiempo de evolución y tratamiento, padre finado hace 29 años secundarios a infarto a miocardio.

Originario del Distrito Federal y residente del Estado de México, Chimalhuacán, casado, ocupación chofer religión católica padre de 2 hijas. Escolaridad 4to  año de primaria.

A la exploración física: T/A: 140/90, Fc: 67, Fr: 25 temp: 36, saturación al 85%.  Talla 1.60cm, peso 80Kg. GC 144 mg, HG 12.7, Leucocitos 14.58, Creatinina 4.1.  Abdomen globoso blando depresible no doloroso, perístasis normal sin datos de irritación peritoneal; actualmente se encuentra bajo ayuno medico con turgencia de la piel, deshidratado mucosas orales semihidratadas, fuerza y tono muscular conservados, con una Tórax normolineo sin estertores ni sibilancias , pulsos distales palpables de buen tono, llenado capilar de 3 segundos.

Se encuentra con infusiones venosas de sol salina 1000cc para 24 horas.

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