PAE con el NANDA - NOC - NIC

Marci Nurse

CASO CLINICO

18-011-2020

Neonato de 26 semanas SMPG con 35 cm y 0.940 Kg de sexo masculino con 20 días de vida y con Dx Prematuro Extremo, Síndrome de Distrés Respiratorio, Sepsis Neonatal y D/C Enterocolitis Necrosante se encuentra en su unidad de reposo (incubadora) del servicio de UCI-Neonatal ventilando con CPAP a una concentración de FiO2 de 40% y con un nivel de agua de 4cm, recibiendo alimentación por SOG N°8 y a su vez sirviendo como dren para residuos gástricos, recibiendo farmacoterapia continua.

Funciones Vitales:

 PA- 79/42 mmHg       FC- 136 X´       FR- 49 X´       T°- 36.7 °C      SpO2: 98%

I. VALORACIÓN

1. Datos de identificación:

• Nombre: SMPG
• Historia clínica: 48422
• N.º Cama: 07
• Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
• Edad: 20 días
• Sexo: Masculino
• Estado civil: ---------------
• Religión: ------------------
• Ocupación: -----------------
• Grado de instrucción: ---------------
• Procedencia:  Tarapoto
• Dirección Actual: Av. Circunvalación # 2305
• Tipo de consulta: Emergencia
• Remitido por: Sala de Operaciones    
• Fuente de información: Únicamente la Historia Clínica del paciente

2. Examen Físico:

1. Apariencia general:

• Constitución: Delgado
• Edad: 20 días
• Estatura: 35 cm
• Característica del lenguaje: -------
• Postura: Decúbito Supino
• Movimientos corporales: Hipoactivo e irritable

1. Signos vitales:

• Temperatura: 36.7 °C
• Pulso: 136 X´      
• Respiración: 49 X´      
• PA: 79/42 mmHg      

1. Medidas antropométricas:

• Peso: 0. 940 Kg
• Talla: 35 cm

1. Piel:

•  Tibia, delgada, arrugada y transparente, presencia abundante de Vello Lanugo, no presenta ictericia.
• Lesiones: No presenta

1. Cabeza:

• Forma: Normocéfalo.
• Cabello: Poca implantación de cabello.
• Estado de Higiene: Buena
• Lesiones: No presenta

1. Cara:

• Forma: Simétrica con arrugas y Vello Lanugo.
• Consistencia y sensibilidad: No presenta.
• Lesiones: No presenta

1. Ojos:

• Cejas o Supercilias: Poca implantación y delicadas, pupilas midriáticas con presencia de fotoreactividad.
• Lesiones: No presenta
• Parpados: Buen estado de higiene
• Lesiones: No presenta

1. Oídos:

• Pabellón auricular: Circular
• Lesiones: No presenta

1. Nariz:

• Forma: Achatada
• Higiene: En buen estado
• Lesiones: No presenta

10. Cavidad oral y Orofaringe:

• Labios: Húmedas en un estado adecuado
• Lesiones: No presenta
• Mucosa: Húmedas a pesar de presencia de SNG N°8
• Dientes: ----------------
• Lesiones: -------------
• Paladar: Duro y Blando sin malformaciones
• Lesiones: No presenta
• Legua: Presencia del Frenillo Lingual
• Lesiones: No presenta
• Presencia de Sonda Orogástrica  

11. Cuello:

• Estado: En buen estado de higiene con arrugas
• Lesiones: No presenta

12. Tórax:

• Caja torácica: Quejido Espiratorio, Tiraje Intercostal, Disociación Toracoabdominal
• Esternón: Retracción esternal
• Lesiones: No presenta

13. Pulmones:

• FC- 136 X´, SpO2: 98%, disnea.
• Lesiones: No presenta

14. Corazón:

• Pulsaciones: PA- 79/42 mmHg FC- 136 X´      
• Lesiones: No presenta.

15. Mamas:

• Desarrollo insuficiente
• Lesiones: No presenta

16. Abdomen:

• Forma: Disociación Toracoabdominal
• Lesiones: No presenta

17. Genitales:

• No presenta malformación
• Lesiones: No presenta

18. Examen Rectal:

• Presencia de orificio rectal
• Lesiones: No presenta

19. Musculo-Esquelético:

• Marcha: No presenta marcha por condición de Prematuridad
• Fuerza muscular: Tono muscular flácido
• Lesiones: No presenta

20. Sistema Nervioso:

• Estado de conciencia: ----
• Lesiones: No presenta
• Memoria: -----------
• Lesiones: --------
• Juicio: ----------
• Pensamiento: ---------

3. Diagnostico Medico:

• Prematuro Extremo
• Síndrome de Distrés Respiratorio
• Sepsis Neonatal
• D/C Enterocolitis Necrosante

4. Datos Subjetivos:

-------------------------------

5. Datos Objetivos: 

• Talla 35 cm
• Peso 0.940 Kg
• FiO2 de 40%
• Funciones Vitales: PA- 79/42 mmHg, FC- 136 X´, FR- 49 X´, T°- 36.7 °C y SpO2: 98%
• Hipoactivo
• Irritable
• Aleteo Nasal
• Quejido Espiratorio
• Tiraje Intercostal
• Retracción esternal
• Disociación Toracoabdominal
• Disnea
• SOG n°8

6. Datos Históricos: 

Antecedentes Patológicos: ----------

Cirugías: --------- 

...