Valoracion En Centro De Salud

Historia clínica de enfermería

Paciente femenina identificada como C.S.R de 17 años de edad, nació el 15 de julio de 1995. Menciona que vive en San Nicolás, N.L. comenta estar en unión libre. Escolaridad: secundaria completa.

Motivo de ingreso

Acude al centro de salud por perdida de líquidos por genitales.

Antecedentes heredo familiares

La paciente refiere que su abuela es hipertensa.

Antecedentes no patológicos

La paciente refiere que su estado civil es de unión libre y termino hasta la primaria y es ama de casa. Menciona que su tipo sanguíneo es O positivo y que tiene su esquema de vacunación completo. Manifiesta que se baña todos los días y que por la mañana no consume alimentos ya que le dan nauseas. Menciona que duerme 8 hrs. sin embargo en el hospital solo ah dormido 6 hrs. Refiere que no fuma y que bebe en pocas ocasiones y no se droga.

Antecedentes patológicos

La paciente refiere cuidar de su salud, que no ha presentado enfermedades de precedencia infantil ni recientes. Comenta que no es alérgica y que no tiene problemas cardiacos ni renales.

Antecedentes Ginecoobstetricios

La paciente tiene un embarazo de 38 semanas de gestación. Refiere que su menarquía fue a los 13 años con un ritmo de 31 x 4 días. Menciona que inicio su vida sexual a los 15 años. Refiere que será su primera gesta de parto y que no ha tenido abortos. Menciona que solo ah tenido una pareja sexual.

Patrón percepción y control de la salud

La paciente refiere haber acudido al centro de salud por pérdida de líquido por genitales, niega padecer alguna enfermedad, no consume alcohol, drogas, cigarro, niega si sus padres padecen de algún tipo de enfermedad, se considera sexualmente sana, ha consultado al ginecólogo para realizarse su examen de Papanicolaou, niega haber tenido alguna infección de transmisión sexual, ha recibido la vacuna antitetánica (una dosis), se ha realizado el examen de PAP resultado negativo, practica hábitos de higiene oral dos veces al día: mañana y tarde, ha acudido al odontólogo y su resultado fue normal, su higiene corporal lo realiza todos los días.

Patrón nutricional metabólico

La paciente refiere no tener problemas para la deglución, masticación, digestión, actualmente ha consumido avena, dos panes con atún, agua, se encuentra amamantando a su recién nacido, piel y mucosas ligeramente pálidas, hidratación normal, dentadura completa, estado de higiene bucal buena, mucosa oral intacta.

Patrón eliminación

Usuaria refiere realizar deposiciones 2 veces al día de características y consistencia normal, micciones 4 veces al día.

Patrón actividad y ejercicio

Menciona que no ha asistido a ninguna sesión de psicoprofilaxis, fuerza y tono muscular conservado, toma sus alimentos sola, se encuentra en reposo relativo.

Patrón sueño y descanso

Refiere dormir desde las 9:00pm hasta las 8:00am, no tiene dificultades para conciliar el sueño.

Patrón auto percepción-auto concepto

Paciente orientada, no presenta dificultad visual, no dificultad en el aprendizaje, con capacidad de generalizar, juzgar, diferenciar y analizar, se muestra poco expresiva, tímida y timbre de voz sumiso, se encuentra despierta, en reposo, con facies de dolor, se le ha dado paracetamol, área psicomotora normal, desconoce sobre los cuidados que se le brinda al recién nacido. Se le observa poco expresiva, tímida y temerosa, no se molesta con facilidad, se considera un apersona pasiva.

Patrón rol relaciones

Es ama de casa, vive en unión libre con su pareja, no tiene hijos, vive en la casa de su madre junto a sus hermanos y pareja, siendo él quien cubre los gastos de ella, existe buena relación, comprensión, buen trato y es una familia extensa. Usuaria

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