Concecuencia

caso clínico numero 4

Sin descripción

de nicole valdebenito el 3 de abril de 2013 80

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Transcripción de caso clínico numero 4

Paciente 74 años

Sexo femenino IMC 32

Vive con 5 familiares, 3 fumadores y 2 obesos

Ingresa al SU por presentar malestar general desde hace una semana

Fiebre, Tos y expectoración

Problemas para respirar la noche anterior

Antecedentes mórbidos: Neumonía 2010

Antecedentes quirúrgicos: colecistectomizada por laparotomía

Antecedentes obstétricos: G3P3A0

Alergias no refiere

Se hospitaliza en medicina para tratamiento por presentar disnea , periodos de apnea de 10 a 20 segundos, polipnea, se deja con tratamiento de oxigenoterapia e indicación de instalar SNG por trastorno deglutorio. Análisis de Caso clínico numero 4 Gracias por su atención.! Ejecutando las NIC programadas. Ejecución: Administración de medicamentos SIM

CSV c/ dos hrs.: tºaxilar

Medidas físicas (compresas frías)

Administrar líquidos 2 – 3 litros

Educar de vestimenta (ropa ligera) NIC La paciente lograra disminuir su hipertermia luego de intervenciones de enfermería al termino del turno de 12 hrs. NOC Diagnostico 3 La paciente logra mantener la vía aérea permeable, mediante intervenciones de enfermería en el tiempo estimado, antes del turno de 12 horas. Evaluación Ejecutando las NIC programadas. Ejecución Realizar aseo de cavidades

Realizar aspiración de secreciones, SIM.

Posición Semi-fowler.

Valorar vías aéreas permeables.

Educar sobre técnicas de tos productiva.

Gestionar interconsulta con KNT. NIC Mantener la vía aérea permeable, mediante intervenciones de enfermería antes del termino del turno de 12 horas. NOC Limpieza ineficaz de la vía aérea R/C aumento de secreciones en la vía aérea M/P secreciones espesas que le cuestan deglutir. Diagnostico 2 La paciente logra restablecer su patrón respiratorio, a través de intervenciones de enfermería en el plazo establecido, antes finalizar el turno de 12 horas. Evaluación Ejecutando las NIC programadas. Ejecución Posición semi fowler

Administración de oxigenoterapia SIM

CSV (FR, satO2)

Administración de medicamentos SIM

Gestionar visita de kinesiólogo

Educar sobre ejercicios respiratorios NIC Reestablecer el patrón respiratorio mediante intervenciones de enfermería antes del término del turno de 12 hrs. NOC Patrón respiratorio ineficaz R/C proceso inflamatorio pulmonar M/P polipnea, taquipnea, estertores (+). Diagnostico 1 Reposo absoluto, posición semi-fowler

Oxigenoterapia 3lpm por naricera

Régimen papilla por SNG

Ceftriaxona 2g x 1v/día EV por 7 días

Cedilanid 0,4mg, si FC >130lpm

Nebulizaciones c/Berodual 1cc+ 3cc SF c/6 hrs

Aspirina 100mg/día por SNG

Ranitidina 300mg/día por SNG Tratamiento: PCR: 189mg/dl

Leucocitos: 13.500 x mm3

Creatinemia: 1.42mg/dl

BUN: 47,7

Rx Torax: muestra evidencia de opacidad pulmonar derecha compatible con NAC.

Signos Vitales: P/A: 130/80mmhg

FC: 98lpm

FR: 30rpm

TºAx: 38,5ºC

Sat.O2: 94-95 con FIO2 30% Exámenes: Actitud pasiva, despierta, desorientada en tiempo y espacio, febril, polipneica, piel hidratada, con lesiones en mucosa bucal, secreciones que le cuesta deglutir, tos húmeda, nariz con SNG en orifico nasal izquierdo, se observan secreciones espesas, yugulares levemente ingurgitadas, a la ocultación murmullo vesicular disminuido, ruidos respiratorios, estertores (+), extremidades superiores con algunas equimosis, con pulsos presentes, buen llene capilar, VVP brazo izquierdo nº18, extremidades inferiores

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